Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
//-->.pos {position:absolute; z-index: 0; left: 0px; top: 0px;}WYBRANEPROBLEMYKLINICZNEIwona Damps-Konstańska1,Bogumiła Cynowska2,Krzysztof Kuziemski1,Piotr Krakowiak3, Ewa Jassem11KlinikaAlergologii Gdańskiego UniwersytetuMedycznego2Klinika Pneumonologii GdańskiegoUniwersytetu Medycznego3Katedra Socjologii, Edukacji i PedagogikiSpołecznej, Uniwersytetu Mikołaja Kopernikaw ToruniuZintegrowany model opiekinad chorymi na przewlekłąobturacyjną chorobę płuc (POChP)w praktyce lekarza rodzinnegoIntegrated care for patients with chronicobstructive pulmonary disease (COPD)in family doctor’s practiceSTRESZCZENIEPrzewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest najczęstszym przewlekłym schorze-niem układu oddechowego, niejednokrotnie jest przyczyną znaczącego pogorszeniajakości życia chorych i ich bliskich, a w wielu przypadkach prowadzi do niepełnospraw-ności. Badanie spirometryczne wykonane po podaniu środka rozkurczającego oskrzelajest, obok wywiadu i badania przedmiotowego, badaniem rekomendowanym w rozpo-znawaniu POChP. W pracy przedstawiono kliniczny obraz choroby. Przedstawiono celeleczenia obejmujące łagodzenie objawów oraz zmniejszenie ryzyka postępu choroby,zaostrzeń POChP oraz poprawę rokowania. Przedstawiono model zintegrowanej opiekinad chorymi na zaawansowaną POChP.Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 14–23słowa kluczowe: POChP, zintegrowana opieka, zaostrzenieABSTRACTChronic obstructive pulmonary disease (COPD) is one of the most prevalent chronicdisease of the respiratory tract. It is the frequent cause of deteriorated quality of life,both patients’ and their relatives, and disability. Spirometry, performed after the useAdres do korespondencji:dr n. med. Iwona Damps-KonstańskaKlinika Alergologii Gdańskiego UniwersytetuMedycznegoul. Dębinki 7, 80–171 Gdańsktel./faks: (058) 349–16–25of short acting bronchodilatator, is together with history and medical examination re-commended for diagnosis of COPD. The review addresses clinical signs and symptoms,treatment including management of stable disease and reduction of risk for diseaseprogression and exacerbation. Presented is a model of integrated care for patients withadvanced COPD.Forum Medycyny Rodzinnej 2012, vol 6, no 1, 14–23Copyright © 2012 Via MedicaISSN 1897–3590key words: COPD, integrated care, exacerbationwww.fmr.viamedica.pl14Iwona Damps-Konstańska i wsp.Zintegrowany model opieki nadchorymi na przewlekłą obturacyjnąchorobę płuc (POChP) w praktycelekarza rodzinnegoWSTĘPwego, takie jak: duszność, zła tolerancja wy-siłku i kaszel z wykrztuszaniem wydzielinyoskrzelowej. U wielu chorych występuje nie-wydolność oddychania. Objawy ze stronyukładu oddechowego są z jednej strony spo-wodowane przewlekłym zapaleniem błonyśluzowej oskrzeli, obturacją i rozdęciem płuc(hiperinflacją), a z drugiej postępującym nisz-czeniem miąższu płuca obejmującym przedewszystkim jego sprężyste rusztowanie. Pale-nie tytoniu odpowiada za ogólnoustrojowezapalenie, czego wyrazem jest występowaniewielu objawów pozapłucnych (tab. 2).Palenie tytoniu jest ponadto czynnikiemryzyka wielu innych schorzeń, które częstowspółistnieją z POChP (tab. 3), zwiększającistotnie liczbę leków przyjmowanych przezchorego oraz pogarszając jakość życia i ro-kowanie [5]. Szacuje się, że co 4. osoba po-wyżej 65. roku życia cierpi z powodu co naj-mniej 2 przewlekłych schorzeń.Tabela 1Stadia zaawansowania POChP według GOLG i Zaleceń PTChP(www.goldcopd.com, Pierzchała)StopieńzaawansowaniaStopień I(postać łagodna)Stopień II(postać umiarkowana)Stopień III(postać ciężka)Stopień IV(postać bardzo ciężka)KryteriaspirometryczneFEV1≥80% wartości należnej50% wartości należnej≥FEV1< 80% wartości należnej30% wartości należnej£FEV1< 50% wartości należnejFEV1< 30% wartości należnejPrzewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)jest najczęstszym przewlekłym schorzeniemukładu oddechowego. Niejednokrotnie jestprzyczyną znaczącego pogorszenia jakościżycia chorych i ich bliskich, a w wielu przypad-kach prowadzi do niepełnosprawności. Le-czenie (zwłaszcza zaostrzeń wymagającychhospitalizacji) przyczynia się do istotnego ob-ciążenia budżetu ochrony zdrowia. Szacujesię, że ponad 70% nakładów na POChP po-chłaniają koszty leczenia chorych na za-awansowaną postać tej choroby.Dane z ostatnich lat wskazują, że w Polscew grupie powyżej 40. roku życia na POChPchoruje co 10. osoba [1].ROLA BADAŃ SPIROMETRYCZNYCHW PRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJCHOROBIE PŁUCBadanie spirometryczne jest, obok wywiadui badania przedmiotowego, badaniem reko-mendowanym w rozpoznawaniu POChP [2, 3].Zmniejszenie wskaźnika natężona objętośćwydechowa pierwszosekundowa/natężonapojemność życiowa (FEV1/FVC,forced expi-ratory volume in 1 second/forced vital capaci-ty)poniżej 70% po podaniu leku rozkurczo-wego stanowi podstawę rozpoznania, a war-tość wskaźnika FEV1 pozwala na określeniestadium choroby (tab. 1).U osób narażonych na czynniki ryzyka(np. u nałogowych palaczy tytoniu), u któ-rych występują objawy ze strony układu od-dechowego, badanie spirometryczne umoż-liwia wczesne wykrycie POChP [4].KLINICZNY OBRAZ ZAAWANSOWANEJPRZEWLEKŁEJ OBTURACYJNEJCHOROBY PŁUCTabela 2Ogólnoustrojowe objawy występującew przebiegu zaawansowanej POChPOsteoporozaUtrata masy ciała, zwłaszcza beztłuszczowejmasy ciałaOsłabienie siły mięśniowejZespół wyczerpania i wyniszczeniaNiedokrwistość lub nadkrwistośćZmniejszona odporność miejscowai ogólnoustrojowaW zaawansowanej postaci [III stadium:FEV1 < 50% i IV stopień: FEV1 < 30% wgklasyfikacji GOLD (theglobal inititive forchronic obstructive lung disease)]chorzy z re-guły mają objawy ze strony układu oddecho-Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 14–2315WYBRANEPROBLEMYKLINICZNETabela 3Choroby współistniejące z POChPChoroby serca i układu sercowo-naczyniowego,w tym udary mózgu i nadciśnienie [5]Cukrzyca i/lub zespół metaboliczny [6]Refluksowa choroba przełyku [7]Rak płuca [8]Zatorowość płucna [9]Bezdech senny [10]Lęk i depresja [11]Choroby autoimmunologiczne,zwłaszcza zapalenie jelita grubego [12]Tabela 4Kategorie POChP zaproponowanew aktualizacji GOLD(www.goldcopd.com)Kategoria A — małe ryzyko, „małe” objawyGOLD 1-2, zaostrzenia < 1; MRC < 2, CAT < 10Kategoria B — małe ryzyko, „więcej” objawówGOLD 1-2, zaostrzenia < 1; MRC > 2, CAT > 10Kategoria C — duże ryzyko, „małe” objawyGOLD 3-4, zaostrzenia≥2; MRC < 2, CAT < 10Kategoria D — dużo ryzyko, „więcej” objawówGOLD 3-4; zaostrzenia≥2; MRC > 2, CAT > 10tor tego kwestionariusza zaproponowałkrótki test (CAT,COPD assessment test)składający się z 8 pytań pozwalających oce-nić wpływ POChP na codzienne funkcjono-wanie chorego (ryc. 2) [17].ZAOSTRZENIE PRZEWLEKŁEJOBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUCWażnym problemem u chorych na zaawanso-Rycina 1.Kategorie POChP zaproponowane przezGOLDwaną POChP są nawracające zaostrzenia, któ-re pogarszają przebieg POChP i zwiększająryzyko zgonu — dotyczy to zwłaszcza zaostrzeńDotychczas stadium zaawansowaniaPOChP określało się za pomocą klasyfikacjiwymagających leczenia szpitalnego [18, 19].Jahnz-Różyk i wsp. oceniają, że w Polsceśredni koszt jednego zaostrzenia leczonegow szpitalu wynosi około 6000 zł [20].Nowe rekomendacje GOLD definiujązaostrzenie jako nagły incydent nasileniaobjawów ze strony układu oddechowego.Nasilenie to jest zazwyczaj większe niż towynika ze zmienności objawów podczas ko-lejnych dni i powoduje zmianę w leczeniu [2].Do najczęstszych przyczyn zaostrzeń za-licza się wirusowe i bakteryjne zakażeniagórnych dróg oddechowych, zapaleniakrtani i tchawicy. Istotnym czynnikiem za-ostrzeń jest także nieprzestrzeganie zale-ceń lekarskich i nieradzenie sobie z cho-robą [21]. W niektórych przypadkach za-ostrzeń wymagających leczenia szpitalnegokonieczne jest różnicowanie między nasile-niem niewydolności krążenia lub zatorowo-ścią płucną [9].www.fmr.viamedica.plPOChP to przewlekłezapalenie oskrzeli,rozedmai ogólnoustrojowezapalenieopartej na wartości wskaźnika FEV1 (tab. 1).Od dłuższego czasu trwa jednak dyskusja, czywskaźnik FEV1 jest wystarczającym czyn-nikiem opisującym przebieg POChP [13].W propozycjach aktualizacji międzynarodo-wych rekomendacji GOLD w ocenie za-awansowania POChP bierze się pod uwagę(poza FEV1) nasilenie objawów oraz ryzykozwiązane z postępem choroby i występowa-niem zaostrzeń [2]. Na tej podstawie okre-śla się 4 kategorie zaawansowania choroby(ryc. 1, tab. 4). Nowe zalecenia zwracająszczególną uwagę na konieczność opanowa-nia objawów choroby oraz zmniejszenia jejniekorzystnego wpływu na życie choregoi jego bliskich. Dotychczas narzędziem naj-częściej stosowanym w ocenie jakości życiachorego na POChP był kwestionariusz Szpi-tala Św. Jerzego [14–16]. Trzy lata temu au-16Iwona Damps-Konstańska i wsp.Zintegrowany model opieki nadchorymi na przewlekłą obturacyjnąchorobę płuc (POChP) w praktycelekarza rodzinnegoRycina 2.Kwestionariusz CAT (COPDassessment test)w ocenie wpływu POChP na życie choregoWpływ POChP na życie chorego: < 10 pkt (mały); 0–20 pkt (umiarkowany); > 20 pkt (wysoki); > 30 pkt(bardzo wysoki)Zwraca się uwagę na występowanie feno-typu POChP przebiegającego z częstymi za-ostrzeniami, niezależnie od stadium za-awansowania choroby [22], przy czym liczbazaostrzeń w danym roku jest istotnym czyn-nikiem pozwalającym przewidzieć liczbęzaostrzeń w roku następnym [22]. Nadal jed-nak większość analiz wskazuje, że najwięcejzaostrzeń, także tych o najcięższym przebie-gu, występuje u chorych na ciężką i bardzociężką postać POChP [22, 23] oraz u chorych,u których spadek wartości wskaźnika FEV1w kolejnych latach jest największy [24, 25].Zaostrzenia wpływają niekorzystnie naprzebieg POChP, a część chorych nie wracado stanu sprzed zaostrzenia [26]. Zaostrze-nia wpływają na szybszy spadek FEV1 [27]i prowadzą do pogorszenia jakości życia [26].LECZENIE STABILNEJ PRZEWLEKŁEJOBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUCwę objawów i tolerancji wysiłku orazzmniejszenie ryzyka postępu choroby, za-ostrzeń i zgonu [2]. U wszystkich chorychnależy rozważyć następujące terapeutycz-ne opcje:— leczenie zespołu uzależnienia od tytoniuu wszystkich chorych, którzy są aktualny-mi palaczami, przy czym lekarze nie po-winni ograniczać się do tak zwanej mini-malnej interwencji i powinni propono-wać chorym nikotynową terapię za-stępczą i/lub leczenie farmakologiczne,na przykład z zastosowaniem warenikli-ny, bupropionu lub cytyzyny [3];— szczepienie przeciw grypie i przeciwpneumokokom — dotyczy to zwłaszczastarszych chorych, chorych na zaawanso-wane postaci POChP oraz tych, u którychwspółwystępują choroby serca; szczepie-nia pozwalają na zmniejszenie liczby ho-spitalizacji z powodu zakażeń dolnychdróg oddechowych oraz zmniejszają ry-zyko zgonu w POChP;Uaktualnienia GOLD wskazują dwa istot-ne cele leczenia stabilnej POChP — popra-Forum Medycyny Rodzinnej 2012, tom 6, nr 1, 14–2317WYBRANEPROBLEMYKLINICZNETabela 5Zasady leczenia POChP w zależności od kategorii zaawansowania(www.goldcopd.com)KategoriaAI wybórSABASAMALABA lub LAMAwGKS + LABAlub LAMAwGKS + LABAlub LAMAII wybórLABA lub LAMAlubSABA + SAMALABA + LAMALABA + LAMAAlternatywnieTeofilinanatomiast nie zaleca się przewlekłego stoso-wania systemowych glikokortykosteroidów.W grupie chorych na zaawansowanąPOChP należy rozważyć domowe leczenietlenem u chorych, u których występuje nie-wydolność oddychania. Domowe leczenietlenem rekomenduje się u chorych, u którychTeofilinaSABA +/lub SAMATeofilinaSABA +/lub SAMAew. iPD4TeofilinaSABA +/lub SAMAKarbocysteinaBCpO2wynosi£55 mm Hg lub 56–60 mm Hg,przy współistnieniu co najmniej jednegoz objawów, takich jak [3, 28, 29]:— radiologiczne cechy nadciśnienia płuc-nego;— ultrasonograficzne cechy nadciśnieniapłucnego;— cechy przerostu prawej komory sercaw EKG;— poliglobulia (Ht > 55%).Domowe leczenie tlenem stosowaneprzez co najmniej 15 godzin dziennie ko-rzystnie wpływa na zmniejszenie objawów,poprawę jakości życia oraz poprawę roko-wania. Rola nieinwazyjnej wentylacji me-DwGKS + LABA + LAMAlubwGKS + LABA + iPD4lubLAMA + iPD4lubwGKS + LAMAlubLABA + LAMASABA (shortacting beta agonists)— krótkodziałające leki z grupy beta-agonistów; LABA (longacting betaagonists)— długodziałające leki z grupy beta-agonistów; SAMA (shortacting muscarinic antagonists)—krótkodziałające leki z grupy antagonistów receptorów muscarynowych; iPD4 (inhibitorsof phosphodieste-rase 4)— inhibitory fosfodwuesterazy 4; wGKS — wziewne glikokortykosteroidy— rehabilitację ogólnie usprawniającą i takzwaną oddechową powinno się zalecaćwszystkim chorym, którzy odczuwająduszność przy chodzeniu po płaskim te-renie w swoim tempie; rehabilitacja po-prawia aktywność fizyczną i psychiczną,zmniejsza duszność i poprawia toleran-cję wysiłku, korzystnie wpływa na zespółwyczerpania i znacząco poprawia jakośćżycia;— w celu zmniejszenia objawów, poprawytolerancji wysiłku i ogólnego stanu chore-go oraz w celu zmniejszenia ryzyka i nasi-lenia zaostrzeń zaleca się stosowanie le-czenia farmakologicznego; podkreśla siępotrzebę indywidualizacji doboru leków;podstawę doboru leków stanowią nowowprowadzone przez GOLD kategoriePOChP (tab. 5). W przewlekłym leczeniuobjawów zaleca się stosowanie wziewnychleków o długim czasie działania.Wziewne glikokortykosteroidy stosujesię u chorych na zaawansowaną POChPw przypadku wysokiego ryzyka zaostrzeń,chanicznej w leczeniu stabilnej zaawansowa-nej POChP, przebiegającej z niewydolnościąoddychania, nie została jednoznacznie okre-ślona [30, 31]. Zaleca się natomiast nieinwa-zyjną wentylację mechaniczną w przypadkuniewydolności oddychania w przebiegu za-ostrzenia POChP [32, 33].U pojedynczych chorych (dotyczy to cho-rych, u których przeważa rozedma) możnarozważać leczenie chirurgiczne — usunięciepojedynczych pęcherzy rozedmowych, ope-racyjne zmniejszenie objętości płuca, prze-szczepienie płuca.Ważnym elementem leczenia chorychw terminalnej fazie choroby jest zmniejsze-nie duszności. Jeśli objaw ten utrzymuje siępomimo leczenia rozszerzającego oskrzela,należy rozważyć zastosowanie opiodów, jak-kolwiek nie ma opracowanych jednoznacz-nych schematów leczenia w takim przypad-ku [3].W zaleceniach GOLD podkreśla się zna-czenie chorób współwystępujących z uwagina ich częstość oraz niekorzystny wpływ nawww.fmr.viamedica.pl18zanotowane.pl doc.pisz.pl pdf.pisz.pl hannaeva.xlx.pl