Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
8
Pytania :
1. Zespół zakrzepowo - zatorowy, objawy, leczenie II - 4.
2. Zamknięte urazy czaszkowo – mózgowe; podział, klinika, sposoby leczenia. XIX – 4.
3. Krwotoki wewnątrzczaszkowe – rozpoznawanie i sposoby leczenia. XX – 4.
- zawiera też: wstrząs, zator tłuszczowy, DIC, zapalenie zakrzepowe żył, zator tętnicy płucnej, zespół białego skrzepu,
Wstrząs
Definicje :
– zespół objawów uwarunkowanych nagłym zmniejszeniem się dopływu krwi do tkanek [American College of Surgeons]
– niedostateczny przepływ krwi przez ważne dla życia narządy, załamanie się krążenia krwi na poziomie komórkowym,
– niestosunek objętości do pojemności łożyska naczyniowego
– może być wynikiem :
Ü oligowolemii
Ü nadmiernego poszerzenia łożyska naczyniowego
Ü niewydolności mięśnia sercowego
Postaci wstrząsu :
1. hypowolemiczny :
a) pourazowy, pokrwotoczny – skutek wynaczynienia krwi na zewnątrz, do zmiażdżonych tkanek lub do jam ciała [trzecia przestrzeń]
b) pooparzeniowy – wskutek oparzeń termicznych, elektrycznych lub chemicznych powodujących ucieczkę osocza do przestrzeni pozanaczyniowej
c) odwodnieniowy, dehydratacyjny - ucieczka płynów [wody] z łożyska naczyniowego przy zapaleniu otrzewnej i trzustki, w niedrożności jelit,...
2. septyczny - wywołany drobnoustrojami, najczęściej G (-) [Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Klebsiella], rzadziej G+ [gronkowce, paciorkowce, pneumokoki]; hyperdynamiczny - dobry przepływ krwi, ale niedotlenione komórki
3. toksyczny - wywołany jadami egzo- i endogennymi
4. anafilaktyczny - reakcja antygen - przeciwciało uwalnia substancje rozszerzające naczynia krwionośne Þ „wykrwawienie się do własnego łożyska naczyniowego”
5. wstrząs kardiogenny - jedyny ze wzrostem OCŻ i RR
6. wstrząs neurogenny - po urazach OUN, porażeniach rdzenia, znieczuleniach dordzeniowych (!)
– wszystkie wstrząsy wtórnie stają się hypowolemiczne !!!
Podział wstrząsów wg Zienkiewicza :
1. wstrząsy hypodynamiczne - ß pojemność minutowa serca, np. pokrwotoczny
2. wstrząsy hyperdynamiczne - Ý pojemność minutowa serca, np. septyczny
Patomechanizm wstrząsu pourazowego :
– szybka utrata > 1 l. krwi lub wolna < 2 l. Þ skurcz naczyń przedwłośniczkowych Þ kwasica Þ wyłączenie zwieraczy Þ uwięźnięcie krwi w przestrzeni włosowatej Þ uszkodzenie śródbłonków Þ ucieczka białek Þ agregacja komórek Þ rozpad lizosomów Þ DIC
a) faza niedokrwienna [kompensacji] - ominięcie krążenia włośniczkowego poprzez anastomozy
b) faza zastoju [niewyrównania] - hypoksja Þ kwasica Þ porażenie naczyń Þ agregacja krwinek Þ wykrzepianie
Objawy :
– bladość Þ sinica z hypotermią na obwodzie, poty, nitkowate i szybkie tętno, płytki i szybki oddech, zaburzenia świadomości, zapadnięte żyły szyjne, oliguria, ß RR, ß amplitudy RR [katecholaminy podnoszą opór obwodowy], ß HTR, ß OCŻ,
– proporcja noradrenalina : adrenalina = kilkaset [norma 5 : 1]
– wskaźnik Algöwera = > 0,5 [tętno : ciśnienie skurczowe]
– skala ciężkości wstrząsu :
wstrząs
utrata objętości krwi
wskaźnik Algöwera
tętno
RR
lekki
< 20 % = < 1 l.
< 1
100 - 120 / ‘
>100 mm Hg
średni
20 - 40 % = 1 - 2 l.
> 1
120 - 140 / ‘
< 100 mm Hg
ciężki
> 40 %
>> 1
> 140 / ‘
nieoznaczalne
Postępowanie :
1 - lekarz pierwszego kontaktu wykonuje hemostazę i zapewnia dojścia do żyły [najlepiej dwa], pobiera krew na grupę, krzyżówkę i morfologię, wskazana też gazometria, cewnik do pęcherza
2 - płyny :
- najlepsza pełna krew o temp. 37°, masa erytrocytarna, osocze,
- koloidy ściągają krew do łożyska [dextran 70 000 lepszy od 40 000, bo działa dłużej, ale blokuje mikrokrążenie] - podawać po oznaczeniu grupy
- krystaloidy [sól, Ringer, PWE] w proporcji do koloidów, jak 3 : 1
3 - tlen, też podstawowy lek p-wstrząsowy
4 - dla ratowania życia leki naczynioskurczowe : dopamina, zmniejsza przepływ przez mięśnie, zwiększa przez narządy wewnętrzne, szybko rozkładana, dlatego we wlewie ciągłym, od dawki małej 1 - 5 µg/ kg/ min. do dużej 50 µg; dobutamina 100 mg/ 500 ml, 10 - 15 gtt/ ‘.; adrenalina rzadko
5 - kontrola diurezy [min. 30 ml/ g], leki moczopędne dopiero po podniesieniu ciśnienia, w Ostrej Niezapalnej Niewydolności Nerek furosemid nawet do 2,0/ d
6 - NaHCO3 - zależnie od gazometrii, uważać z przedawkowaniem, bo alkalozę się trudniej leczy
7 - sterydy - hydrocortyzon, jednorazowo 0,5 - 1,0
8 - leki p-bólowe - ostrożnie we wstrząsach z urazem głowy, kl. piersiowej i brzucha
9 - leki uspokajające - ostrożnie, bo niepokój jest często pierwszym objawem niedotlenienia
10 - antybiotyki - szerokie spektrum
11 - rozszerzające naczynia - w ostatnim stadium leczenia wstrząsu [largactil, diphergan]
12 - w septycznych schładzanie pacjenta
Specyfika postępowania we wstrząsie septycznym :
- typowy wstrząs hyperdynamiczny ze zmniejszeniem oporu naczyniowego i przyspieszeniem krążenia
- opanowywanie wstrząsu wg ogólnych zasad
- obniżenie temperatury ciała
- dożylna hyperalimentacja
- usunięcie ogniska przez nacięcie, wydolny drenaż
- antybiotyki o szerokim spektrum lub celowane, należy pamiętać o beztlenowcach i grzybach [metronidazol do 3,0 g/ d]
- hydrocortyzon w bardzo dużych dawkach [nawet 150 mg/ kg/ d] zmniejszanie w miarę wyprowadzania lub ...
Specyfika postępowania we wstrząsie anafilaktycznym :
- zasady Safar’a
- dożylnie efedryna lub adrenalina
- sterydy [hydrocortyzon] również odczulająco
- Ca uszczelniający naczynia
Postępowanie z wisielcem :
- odciąć, położyć, p-obrzękowe, reanimacja lege artis, transport z unieruchomieniem kręgosłupa szyjnego, śpiączka barbituranowa
Postępowanie po porażeniu prądem :
- uwolnienie z obszaru zagrożenia, reanimacja, EKG - prąd zmienny wywołuje migotanie komór, stały asystolię
cardiac arrest - nagłe zatrzymanie ruchu krwi [niekoniecznie pracy serca]
Zasady reanimacji wg Safara :
A. airway
B. breathing
C. circulation
D. drugs - w zatrzymaniu krążenia adrenalina dosercowo, defibrylacja
E. EKG
F. fibrillatio [ew. farmakologiczne]
G. ? [kardiowersja ?]
H. hipothermia
I. intensive care
Zatory tłuszczowe
- nadal zbyt znaczna część nierozpoznawana
Etiologia :
1. teoria mechaniczna - np. uwalnianie ze szpiku do krwi kropelek tłuszczu przy złamaniu miednicy, zespoleniach śródszpik...