Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
18.
Ochrona zdrowia
w Polsce
18.1. Struktura
organizacyjna
ochrony zdrowia
Kierunki i warunki zmian.
System
spolecznej
sluzby zdrowia
opieral
sie na
organizacji
zespolów
opieki zdrowotnej
wprowadzonej
w 1973 r. i finansowanej
z budzetu
panstwa,
prawo
do bezplatnych
jej uslug przyslugiwalo
zas pracowni-
kom i innym ubezpieczonym,
to jest praktycznie
ogólowi ludnosci.
W Polsce
ustawa
z 1991 r. o zakladach
opieki zdrowotnej
stworzono
pod-
stawe
do
tworzenia
samodzielnych
publicznych
zakladów
opieki
zdrowotnej
w miejsce
dotychczasowych
zespolów
tej
opieki.
Ich
dzialanie
zostalo
oparte
na zasadach
wewnetrznego
rynku swiadczen
medycznych
zamiast
wylacznie
na
zasadach
budzetowych,
a wiec jednoczesnie
z podjeciem
podobnych
reform
jak
w Anglii. Uzyskaly one równiez
moznosc
podejmowania
zadan
uzupelniajacych
ich srodki finansowe,
co objawilo sie zwlaszcza w pobieraniu
oplat od pacjentów
spoza rejonu
ich dzialania.
W 1993 r. wydano
rozporzadzenie
w sprawie umów
z prywatnymi
dostawcami
swiadczen
medycznych.
Niemniej
jednak
az do roku
przeprowadzenia
reformy,
czyli 1999 r., zdecydowana
wiekszosc
zakladów
nie
zostala
usamodzielniona.
Brak usamodzielnienia
sie upatrywano
glównie w sla-
bosci kadry zarzadzajacej,
która nie chciala podejmowac
niepopularnych
decyzji
przy oporze
pracowników
i przy silnych wplywach partii politycznych
i zwiazków
zawodowych.
W 1996 r. nastapilo
przekazanie
samorzadom
46 duzych miast, jako zadan
wlasnych, budzetowych
zakladów
opieki zdrowotnej
oraz jednoczesnie
przyspie-
szenie usamodzielnienia
zakladów
i restrukturyzacji
szpitali,
eksperymentalnie
wprowadzono
na poziomie
województw
rozdzial
srodków
uwzgledniajacy
dane
demograficzne
i standaryzowany
wspólczynnik
zgonów.
Istotne
przyspieszenie
rozwoju
prywatnej
praktyki
lekarskiej,
a zwlaszcza
stomatologicznej,
wystapilo
w 1997 r. Liczba
stomatologów
zatrudniona
w placówkach
publicznej
opieki
zdrowotnej
ulegla obnizeniu
z 8,4 tys. do 6,4 tys. w okresie
1997-1999.
Wystapily strajki w sluzbie zdrowia na tle placowym,
takie jak strajk lekarzy
anestezjologów
oraz strajk pielegniarek
w 2000 r.
193
W roku
wprowadzenia
reformy
(1999)
dzialalo
715 szpitali
oraz
5,9 tys.
przychodni
i osrodków
zdrowia,
z czego 3,2 tys. przychodni
i 2,6 tys. osrodków
nalezalo
do samorzadu
terytorialnego.
Lekarzy zas zatrudnionych
w opiece pod-
stawowej bylo 17 tys., natomiast
lekarzy specjalistów
az 72 tys., która to zachwia-
na proporcje
miala
zmienic
reforma,
zmniejszajac
w szczególnosci
nadmierne
i nieracjonalne
w tej mierze
koszty specjalizacji.
Na masowa
skale wystapilo
za-
dluzenie
szpitali na rynku kapitalowym,
handel
ich dlugami, jak równiez
pobie-
ranie pod róznymi
formami
ctplat i honorariów
od pacjentów.
Organizacja.
Organizacja
opieki
zdrowotnej
zostala
okreslona
wielokrotnie
nowelizowana
ustawa
z 1991 r. o zakladach
opieki
zdrowotnej.
Oparta
jest na
publicznych
zakladach
opieki
zdrowotnej
wyposazonych
w osobowosc
prawna,
których
wlascicielem
stal sie samorzad
terytorialny
odpowiedniego
stopnia.
On
podejmuje
decyzje o powolaniu
jednostki
i przeksztalceniu
stosownie
do przy-
jetego
planu
rozmieszczenia,
z tym
ze
likwidacja
wymaga
opinii
wojewody,
a utworzenie
nowego
szpitala
musi byc zgodne
z planem
ich rozmieszczenia
ustalonym
przez
ministra
zdrowia.
On
tez
decyduje
o obsadzie
kierownictwa
zakladu,
tworzy
rade
spoleczna
zakladu
o charakterze
opiniodawczo-dorad-
czym.
Zaklad
ma
szerokie
uprawnienia
organizacyjne
i finansowe
jako
oso-
ba prawna
wzorowana
w pewnym
stopniu
na organizacji
przedsiebiorstw
pan-
stwowych.
Podstawe
finansowa
stanowily
dla
niego
umowy
zawarte
z kasa-
mi chorych
oraz srodki wygospodarowane
przez siebie, a takze
srodki budzeto-
we na okreslone
cele, np. odpowiednie
akcje profilaktyczne.
Do
niego
nalezy
ustalanie
obsady i wynagrodzen.
Od 1998 r. moze udzielac
zamówien
na swiad-
czenia zdrowotne
udzielane
przez prywatne
zaklady
opieki zdrowotnej
oraz le-
karzy
i innych
osób
wykonujacych
zawody
medyczne
prowadzacych
prywatna
praktyke·
Apteki i leki.
Wobec masowej i spontanicznej
prywatyzacji
aptek, jaka wystapila
od 1989 r., pojawila
sie kwestia kosztu
leków (poprzednio
mimo inflacji nie ule-
galy one zmianom
przez
17 lat) i ich odplatnosci
przez ubezpieczonych.
Refun-
dacja
kosztu
leków
zostala
oparta
na liscie leków
z nieznaczna
oplata
ryczal-
towa, liscie leków z oplata
obnizona
o 30%, liscie z oplata
obnizona
o 50% oraz
lista leków przy okreslonych
chorobach
przewleklych.
Niemniej jednak
nastepo-
wal gwaltowny wzrost wydatków
na leki. Powstawalo
zadluzenie
budzetu
z tego
tytulu wobec prywatnych
aptek, które
stawalo sie przedmiotem
handlu
dlugami.
Nadzór
nad tymi wydatkami
nie istnial. Wskazywanym
przykladem
staly sie bez-
platnie
wydawane
leki dla inwalidów
wojennych
stanowiacych
zaledwie
0,34%
wszystkich ubezpieczonych,
a pochlaniajace
10% refundacji.
Ramy ograniczonej
kontroli
lekarzy
wydajacych
recepty
wprowadzono
dopiero
w 1999 r. (ponad
200 mln sztuk recept),
jednakze
zastosowanie
nowego wzoru recept
i uzyskanie
pewnego
zakresu
kontroli
za pomoca
techniki
informacyjnej
zaczeto
uzyskiwac
dopiero
w 2001 r.
194
--
18.2. Reforma
systemu
ubezpieczenia
zdrowotnego
Powolanie
systemu ubezpieczenia
zdrowotnego.
Zmiany
w poczatkowym
okresie
transformacji
koncentrowaly
sie na organizacji
sluzby zdrowia.
W wielu
dyskusjach
i propozycjach
wskazywano
na angielski
wzór
systemu
organizacji.
Nastepnie
przewazylo
dazenie
do wzorowania
sie na systemie niemieckim,
bar-
dziej odpowiadajacym
doktrynie
liberalnej
i spodziewanemu
polepszeniu
sie sy-
tuacji
materialnej
pracowników
opieki
zdrowotnej
-
chocby
dzieki
czesciowej
prywatyzacji. Dyskusja nad potrzeba
i kierunkiem
zmian byla szczególnie ozywio-
w 1997
L
na. Wysuwano
wiele projektów.
W tej sytuacji
doszlo
do uchwalenia
ustawy o ubezpieczeniu
zdrowotnym
z dwuletnim
okresem
vacatio legis.
Nazwe
tego ubezpieczenia
przyjeto
z tlumaczenia
okreslenia
angielskiego
na oznacze-
nie wylacznie swiadczen leczniczych w przeciwienstwie
do niemieckiego
systemu
ubezpieczenia
chorobowego
obejmujacego
poza pokrywaniem
kosztu swiadczen
w naturze
równiez
wyplate
zasilków
pienieznych
zastepujacych
utracony
zaro-
bek wskutek
niezdolnosci
do pracy z powodu
choroby.
Ustawa
ta zostala
przed
wejsciem w zycie zmieniona
przez nastepna
koalicje rzadowa
powolana
w wyni-
ku wyborów parlamentarnych.
Zasadnicza
zmiana
polegala
na odrzuceniu
kon-
cepcji wyboru
wladz
ubezpieczenia
w drodze
wyborów
przez
skomplikowany
system samych ubezpieczonych,
a przekazaniu
w tym wzgledzie kompetencji
or-
ganom
samorzadu
terytorialnego.
Zalozenia reformy.
W rezultacie
w 1999 L, lacznie z innymi reformami:
ubez-
pieczenia
spolecznego,
administracji
terenowej
i szkolnictwa,
wprowadzono
re-
forme sluzby zdrowia, juz uprzednio
nazwanej
enigmatycznie
opieka zdrowotna.
Zostala
ona
oparta
na
podstawowym
zalozeniu
rozdzialu
miedzy
platnikiem
a dostawca
swiadczen leczniczych (swiadczeniodawca)
na zasadach
rozrachunku
finansowego.
W roli platnika
powolano
system pod nazwa powszechnego
ubez-
pieczenia
zdrowotnego.
Podstawa
reformy
stala sie gruntownie
znowelizowana
z 1997
L
Organizacje
przed wejsciem w zycie ustawa
systemu
stanowilo
16 zde-
centralizowanych
regionalnych
kas chorych,
wyposazonych
w osobowosc
praw-
na - po jednej w kazdym województwie
- oraz jedna kase branzowa,
która objela
funkcjonariuszy
i pracowników
tych sfer zatrudnienia
panstwowego,
które do tej
pory rozporzadzaly
swoimi odrebnymi
sluzbami
zdrowia
(wojsko, policja
i inne
sluzby zmilitaryzowane
oraz kolej).
Organami
kasy staly sie rady nadzorcze
wy-
bierane
przez yejmiki
wojewódzkie,
co przyczynilo
sie do znacznego
ich upoli-
tycznienia,
oraz powolywany
przez
nie zarzad
- równiez
z klucza
politycznego
z dyrektorem
na czele. Przejsciowo
powolano
równiez
z pewnym
opóznieniem
zwiazek kas chorych,
rychlo z kolei zlikwidowany.
Uczestnictwo
w ubezpiecze-
niu zostalo
oparte
na obowiazku
indywidualnego
zgloszenia
i przynaleznosci
do
jednej
z kas w stosunku
do wszystkich
osób objetych
ubezpieczeniem
spolecz-
nym i czlonków
ich rodzin,
rozszerzonym
na okreslone
osoby (zolnierzy
zawo-
dowych, funkcjonariuszy
sluzb zmilitaryzowanych,
a takze wielu innych szczegó-
lowo wymienionych
osób).
Wobec
braku
objecia
generalnie
na podstawie
oby-
195
wateistwa
powszechnoscia
nie zostaly
objete
okreslone
niewielkie
grupy osób,
takie jak bezdomni,
matki
na urlopach
wychowawczych,
co nastepnie
w okres-
lonym stopniu
korygowano.
Finansowanie
zostalo
oparte
na odpisie
z podatku
dochodowego
od osób fizycznych, lecz nie w postaci
lacznego
odpisu,
a indywi-
dualnego
odliczenia
kazdemu
ubezpieczonemu,
nazwanego
skladka,
dokonywa-
na
przez
obarczony
tym
zadaniem
Zaklad
Ubezpieczen
Spolecznych,
który
uzyskane wplywy przekazywal
odpowiedniej
terytorialnie
kasie chorych. Oplaca-
nie
skladek
za rolników,
podobnie
jak
innych
osób
nieuzyskujacych
dochodu
w rozumieniu
wskazanego
podatku,
przejal
budzet
panstwa.
Wysokosc
skladki
ustalono
na
7,5%
podatku
dochodowego
(podniesionej
nastepnie
do 7,75%)
9-10%
ze strony
wobec
zadan
przedstawicieli
opieki
zdrowotnej.
W stosunku
do
samodzielnie
pracujacych
przyjeto,
ze podstawa
naliczenia
skladki
bedzie
stanowic 60% przecietnego
wynagrodzenia
w kraju. Skutkiem
tego samodzielnie
pracujacy
zostali
obciazeni
skladka
w niewspólmiernie
mniejszym
stopniu.
Na-
tomiast
wysoko zarabiajacy
pracownicy,
przy tym samym procencie
co inni pra-
cownicy,
pozostali
obciazeni
wyrazona
kwotowo
bardzo
wysoka
skladka,
wy-
wolujac motywacje
sklaniajaca
ku prywatnym
mozliwosciom
ubezpieczeniowym
ze
zwolnieniem
z
obowiazku
uczestniczenia
w powszechnym
ubezpieczeniu
zdrowotnym.
Kierunek
ten jest nadal
lansowany
przez zwolenników
polityki
li-
beralnej,
czesc lekarzy i komercyjnych
zakladów
ubezpieczeniowych.
Wobec róznic w wydatkach
na leczenie poszczególnych
kas zwiazanych z ob-
jeciem
opieka
osób powyzej 60 lat, która
generuje
zwiekszone
koszty w stosun-
ku
do
pozostalych
ubezpieczonych,
wprowadzono
wspólczynnik
wyrównaw-
czy w wysokosci
2,5679 w stosunku
do tych osób, to jest
prawie
dokladnie
ta-
ki, jaki jest stosowany
w ubezpieczeniu
w Niemczech,
czego jednak
wkrótce
za-
niechano.
Ze strony dostarczycieli
uslug medycznych
przyjeto
zasade równosci jedno-
stek publicznych
i prywatnych
na podstawie
zawieranych
umów przez kase cho-
rych na rzecz ubezpieczonych.
Wlascicielem
publicznych
zakladów
opieki zdro-
wotnej
stal sie samorzad
terytorialny
odpowiedniego
szczebla.
Zadania
te zo-
staly zasadniczo
podzielone
w ten sposób,
ze gminie powierzono
zadania
w za-
kresie
swiadczen
podstawowej
opieki
zdrowotnej
(ambulatoryjnej),
powiatowi
podstawowych
specjalnosci:
interna,
pediatria,
chirurgia,
ginekologia
i poloznic-
two (szpitale
ogólne),
a województwom
realizacje
swiadczen
specjalistycznych
(szpitale specjalistyczne).
Ubezpieczeni
uzyskuja
swiadczenia
bezplatnie
-
z wyjatkiem
ustalonych
uslug, których lista wzbudza
spoleczne
zainteresowanie,
np. badan
na prawo jaz-
dy, operacji kosmetycznych.
Lista swiadczen gwarantowanych
przez system ubez-
pieczenia,
mimo podjetych
nad nim prac,
nie zostala
jednak
ustalona.
Jednym
z podstawowych
hasel reformy byl wolny wybór lekarza opieki podstawowej
i spe-
cjalistycznej
oraz szpitala,
co w praktyce
nastreczalo
trudnosci.
Haslowo
opieka
miala byc przede
wszystkim
oparta
na lekarzu
rodzinnym.
W akademiach
me-
dycznych uruchomiono
taki kierunek
ksztalcenia,
ale aspekt
organizacyjny
roli
lekarza
rodzinnego
pozostal
niejasny.
W podtekscie
mozna
bylo przypuszczac,
196
--
ze chodzi w tym przypadku
o przyzwolenie
na typ organizacji
niemieckiej
popie-
ranej przez
srodowisko
lekarskie.
Jednakze
zarówno
wobec braku
tego rodzaju
kadr, oporu
bardzo
licznej grupy lekarzy specjalistów,
bardzo
wysokich kosztów
nowoczesnego,
a niezbednego
wyposazenia
prywatnych
gabinetów
lekarskich,
jak i woli czynników politycznych
powierzenie
tej roli nastapilo
lekarzom
okres-
lonym jako lekarze
opieki podstawowej
pierwszego
kontaktu
(internistom).
Le-
karzom
podstawowej
opieki
zdrowotnej
powierzono
wydawanie
skierowan
do
lekarzy
specjalistów,
z wyjatkiem
okreslonych
kilku specjalnosci
bezposrednio
dostepnych dla ubezpieczonych.
System zlecen i rozliczen
uslugodawców
medycznych
z kasami chorych
sta-
nowil najtrudniejszy
i najbardziej
skomplikowany
element
wprowadzanego
mo-
delu ubezpieczenia.
W celu uzyskania
najlepszych
wyników leczenia
- równiez
z punktu
widzenia
kosztów - nie zawsze wybór metody
najtanszej
jest rozwiaza-
niem optymalnym,
poniewaz
moze sie okazac, ze niezbedne
bedzie
dalsze kosz-
towne
leczenie.
Dlatego
tez dazy sie w tym systemie
do stworzenia
odpowied-
nich standardów
procesu wlasciwego leczenia jako elementu
oceny wyników i wy-
sokosci kosztów,
co jednak
w praktyce
zostalo
wstrzymane.
Realizacja
reformy.
Wdrozenie
reformy
spotkalo
sie z wieloma
trudnosciami,
takimi
jak
zanizone
z róznych
powodów
i tak
niewysokie
wplywy ze skladek,
brak
medycznej
kierowniczej
kadry
zarzadzajacej
w nowych
warunkach,
brak
wszechstronnej,
choc koniecznej
informacji,
jej przetwarzania
i wykorzystania,
opór pracowniczy
i brak mozliwosci
zwiekszenia
wynagrodzen,
brak odpowied-
niej restrukturyzacji
- lacznie z koniecznymi
zwolnieniami
i przekwalifikowania-
mi pracowników,
bledy w zawieraniu
umów (nazwanych
kontraktami)
z dostar-
czycielami uslug medycznych.
Wszystko to wplynelo na stopien
oceny spolecznej
reformy
w powiazaniu
z wizja roztaczana
w haslach
ja gloszacych.
Wiosna
2001 r. Ministerstwo
Zdrowia,
dzialajac w ramach
rzadu Akcji Wy-
borczej
Solidarnosc,
bez naglosnienia
przedstawilo
zalozenia
ustawy o komer-
cjalizacji
i prywatyzacji
samodzielnych
publicznych
zakladów
opieki
zdrowot-
nej, polegajacej
na przeprowadzeniu
prywatyzacji
posredniej
przez komercjali-
zacje tych zakladów
lub bezposredniej
poprzez
sprzedaz,
wniesienie
udzialu
do
spólek prawa handlowego
lub oddania
w odplatne
korzystanie
oraz zapewnienia
pracownikom
nieodplatnie
akcji tych zakladów.
Narodowy
Fundusz
Zdrowia.
Po wyborach
parlamentarnych
i zmianie
rzadu
jesienia
2001 r. nastapila
zapowiedz
likwidacji kas chorych i zastapienia
ich Na-
rodowym
Funduszem
Zdrowia,
o scentralizowanym
systemie finansowania.
Wprowadzenie
Narodowego
Funduszu
Zdrowia,
jako
realizatora
po-
wszechnego
ubezpieczenia
zdrowotnego,
od drugiego
kwartalu
2003 r. spowo-
dowalo
zmiany
idace zasadniczo
w dwóch kierunkach:
organizacyjnym
i finan-
sowym. Utworzono
jedna
organizacje
pod ta nazwa, wyposazona
w osobowosc
prawna,
przeksztalcajac
dotychczasowe
kasy w oddzialy wojewódzkie
Funduszu,
wlaczajac w nie odpowiednie
jednostki
kasy branzowej.
Organami
centrali
Fun-
197
zanotowane.pl doc.pisz.pl pdf.pisz.pl hannaeva.xlx.pl
Ochrona zdrowia
w Polsce
18.1. Struktura
organizacyjna
ochrony zdrowia
Kierunki i warunki zmian.
System
spolecznej
sluzby zdrowia
opieral
sie na
organizacji
zespolów
opieki zdrowotnej
wprowadzonej
w 1973 r. i finansowanej
z budzetu
panstwa,
prawo
do bezplatnych
jej uslug przyslugiwalo
zas pracowni-
kom i innym ubezpieczonym,
to jest praktycznie
ogólowi ludnosci.
W Polsce
ustawa
z 1991 r. o zakladach
opieki zdrowotnej
stworzono
pod-
stawe
do
tworzenia
samodzielnych
publicznych
zakladów
opieki
zdrowotnej
w miejsce
dotychczasowych
zespolów
tej
opieki.
Ich
dzialanie
zostalo
oparte
na zasadach
wewnetrznego
rynku swiadczen
medycznych
zamiast
wylacznie
na
zasadach
budzetowych,
a wiec jednoczesnie
z podjeciem
podobnych
reform
jak
w Anglii. Uzyskaly one równiez
moznosc
podejmowania
zadan
uzupelniajacych
ich srodki finansowe,
co objawilo sie zwlaszcza w pobieraniu
oplat od pacjentów
spoza rejonu
ich dzialania.
W 1993 r. wydano
rozporzadzenie
w sprawie umów
z prywatnymi
dostawcami
swiadczen
medycznych.
Niemniej
jednak
az do roku
przeprowadzenia
reformy,
czyli 1999 r., zdecydowana
wiekszosc
zakladów
nie
zostala
usamodzielniona.
Brak usamodzielnienia
sie upatrywano
glównie w sla-
bosci kadry zarzadzajacej,
która nie chciala podejmowac
niepopularnych
decyzji
przy oporze
pracowników
i przy silnych wplywach partii politycznych
i zwiazków
zawodowych.
W 1996 r. nastapilo
przekazanie
samorzadom
46 duzych miast, jako zadan
wlasnych, budzetowych
zakladów
opieki zdrowotnej
oraz jednoczesnie
przyspie-
szenie usamodzielnienia
zakladów
i restrukturyzacji
szpitali,
eksperymentalnie
wprowadzono
na poziomie
województw
rozdzial
srodków
uwzgledniajacy
dane
demograficzne
i standaryzowany
wspólczynnik
zgonów.
Istotne
przyspieszenie
rozwoju
prywatnej
praktyki
lekarskiej,
a zwlaszcza
stomatologicznej,
wystapilo
w 1997 r. Liczba
stomatologów
zatrudniona
w placówkach
publicznej
opieki
zdrowotnej
ulegla obnizeniu
z 8,4 tys. do 6,4 tys. w okresie
1997-1999.
Wystapily strajki w sluzbie zdrowia na tle placowym,
takie jak strajk lekarzy
anestezjologów
oraz strajk pielegniarek
w 2000 r.
193
W roku
wprowadzenia
reformy
(1999)
dzialalo
715 szpitali
oraz
5,9 tys.
przychodni
i osrodków
zdrowia,
z czego 3,2 tys. przychodni
i 2,6 tys. osrodków
nalezalo
do samorzadu
terytorialnego.
Lekarzy zas zatrudnionych
w opiece pod-
stawowej bylo 17 tys., natomiast
lekarzy specjalistów
az 72 tys., która to zachwia-
na proporcje
miala
zmienic
reforma,
zmniejszajac
w szczególnosci
nadmierne
i nieracjonalne
w tej mierze
koszty specjalizacji.
Na masowa
skale wystapilo
za-
dluzenie
szpitali na rynku kapitalowym,
handel
ich dlugami, jak równiez
pobie-
ranie pod róznymi
formami
ctplat i honorariów
od pacjentów.
Organizacja.
Organizacja
opieki
zdrowotnej
zostala
okreslona
wielokrotnie
nowelizowana
ustawa
z 1991 r. o zakladach
opieki
zdrowotnej.
Oparta
jest na
publicznych
zakladach
opieki
zdrowotnej
wyposazonych
w osobowosc
prawna,
których
wlascicielem
stal sie samorzad
terytorialny
odpowiedniego
stopnia.
On
podejmuje
decyzje o powolaniu
jednostki
i przeksztalceniu
stosownie
do przy-
jetego
planu
rozmieszczenia,
z tym
ze
likwidacja
wymaga
opinii
wojewody,
a utworzenie
nowego
szpitala
musi byc zgodne
z planem
ich rozmieszczenia
ustalonym
przez
ministra
zdrowia.
On
tez
decyduje
o obsadzie
kierownictwa
zakladu,
tworzy
rade
spoleczna
zakladu
o charakterze
opiniodawczo-dorad-
czym.
Zaklad
ma
szerokie
uprawnienia
organizacyjne
i finansowe
jako
oso-
ba prawna
wzorowana
w pewnym
stopniu
na organizacji
przedsiebiorstw
pan-
stwowych.
Podstawe
finansowa
stanowily
dla
niego
umowy
zawarte
z kasa-
mi chorych
oraz srodki wygospodarowane
przez siebie, a takze
srodki budzeto-
we na okreslone
cele, np. odpowiednie
akcje profilaktyczne.
Do
niego
nalezy
ustalanie
obsady i wynagrodzen.
Od 1998 r. moze udzielac
zamówien
na swiad-
czenia zdrowotne
udzielane
przez prywatne
zaklady
opieki zdrowotnej
oraz le-
karzy
i innych
osób
wykonujacych
zawody
medyczne
prowadzacych
prywatna
praktyke·
Apteki i leki.
Wobec masowej i spontanicznej
prywatyzacji
aptek, jaka wystapila
od 1989 r., pojawila
sie kwestia kosztu
leków (poprzednio
mimo inflacji nie ule-
galy one zmianom
przez
17 lat) i ich odplatnosci
przez ubezpieczonych.
Refun-
dacja
kosztu
leków
zostala
oparta
na liscie leków
z nieznaczna
oplata
ryczal-
towa, liscie leków z oplata
obnizona
o 30%, liscie z oplata
obnizona
o 50% oraz
lista leków przy okreslonych
chorobach
przewleklych.
Niemniej jednak
nastepo-
wal gwaltowny wzrost wydatków
na leki. Powstawalo
zadluzenie
budzetu
z tego
tytulu wobec prywatnych
aptek, które
stawalo sie przedmiotem
handlu
dlugami.
Nadzór
nad tymi wydatkami
nie istnial. Wskazywanym
przykladem
staly sie bez-
platnie
wydawane
leki dla inwalidów
wojennych
stanowiacych
zaledwie
0,34%
wszystkich ubezpieczonych,
a pochlaniajace
10% refundacji.
Ramy ograniczonej
kontroli
lekarzy
wydajacych
recepty
wprowadzono
dopiero
w 1999 r. (ponad
200 mln sztuk recept),
jednakze
zastosowanie
nowego wzoru recept
i uzyskanie
pewnego
zakresu
kontroli
za pomoca
techniki
informacyjnej
zaczeto
uzyskiwac
dopiero
w 2001 r.
194
--
18.2. Reforma
systemu
ubezpieczenia
zdrowotnego
Powolanie
systemu ubezpieczenia
zdrowotnego.
Zmiany
w poczatkowym
okresie
transformacji
koncentrowaly
sie na organizacji
sluzby zdrowia.
W wielu
dyskusjach
i propozycjach
wskazywano
na angielski
wzór
systemu
organizacji.
Nastepnie
przewazylo
dazenie
do wzorowania
sie na systemie niemieckim,
bar-
dziej odpowiadajacym
doktrynie
liberalnej
i spodziewanemu
polepszeniu
sie sy-
tuacji
materialnej
pracowników
opieki
zdrowotnej
-
chocby
dzieki
czesciowej
prywatyzacji. Dyskusja nad potrzeba
i kierunkiem
zmian byla szczególnie ozywio-
w 1997
L
na. Wysuwano
wiele projektów.
W tej sytuacji
doszlo
do uchwalenia
ustawy o ubezpieczeniu
zdrowotnym
z dwuletnim
okresem
vacatio legis.
Nazwe
tego ubezpieczenia
przyjeto
z tlumaczenia
okreslenia
angielskiego
na oznacze-
nie wylacznie swiadczen leczniczych w przeciwienstwie
do niemieckiego
systemu
ubezpieczenia
chorobowego
obejmujacego
poza pokrywaniem
kosztu swiadczen
w naturze
równiez
wyplate
zasilków
pienieznych
zastepujacych
utracony
zaro-
bek wskutek
niezdolnosci
do pracy z powodu
choroby.
Ustawa
ta zostala
przed
wejsciem w zycie zmieniona
przez nastepna
koalicje rzadowa
powolana
w wyni-
ku wyborów parlamentarnych.
Zasadnicza
zmiana
polegala
na odrzuceniu
kon-
cepcji wyboru
wladz
ubezpieczenia
w drodze
wyborów
przez
skomplikowany
system samych ubezpieczonych,
a przekazaniu
w tym wzgledzie kompetencji
or-
ganom
samorzadu
terytorialnego.
Zalozenia reformy.
W rezultacie
w 1999 L, lacznie z innymi reformami:
ubez-
pieczenia
spolecznego,
administracji
terenowej
i szkolnictwa,
wprowadzono
re-
forme sluzby zdrowia, juz uprzednio
nazwanej
enigmatycznie
opieka zdrowotna.
Zostala
ona
oparta
na
podstawowym
zalozeniu
rozdzialu
miedzy
platnikiem
a dostawca
swiadczen leczniczych (swiadczeniodawca)
na zasadach
rozrachunku
finansowego.
W roli platnika
powolano
system pod nazwa powszechnego
ubez-
pieczenia
zdrowotnego.
Podstawa
reformy
stala sie gruntownie
znowelizowana
z 1997
L
Organizacje
przed wejsciem w zycie ustawa
systemu
stanowilo
16 zde-
centralizowanych
regionalnych
kas chorych,
wyposazonych
w osobowosc
praw-
na - po jednej w kazdym województwie
- oraz jedna kase branzowa,
która objela
funkcjonariuszy
i pracowników
tych sfer zatrudnienia
panstwowego,
które do tej
pory rozporzadzaly
swoimi odrebnymi
sluzbami
zdrowia
(wojsko, policja
i inne
sluzby zmilitaryzowane
oraz kolej).
Organami
kasy staly sie rady nadzorcze
wy-
bierane
przez yejmiki
wojewódzkie,
co przyczynilo
sie do znacznego
ich upoli-
tycznienia,
oraz powolywany
przez
nie zarzad
- równiez
z klucza
politycznego
z dyrektorem
na czele. Przejsciowo
powolano
równiez
z pewnym
opóznieniem
zwiazek kas chorych,
rychlo z kolei zlikwidowany.
Uczestnictwo
w ubezpiecze-
niu zostalo
oparte
na obowiazku
indywidualnego
zgloszenia
i przynaleznosci
do
jednej
z kas w stosunku
do wszystkich
osób objetych
ubezpieczeniem
spolecz-
nym i czlonków
ich rodzin,
rozszerzonym
na okreslone
osoby (zolnierzy
zawo-
dowych, funkcjonariuszy
sluzb zmilitaryzowanych,
a takze wielu innych szczegó-
lowo wymienionych
osób).
Wobec
braku
objecia
generalnie
na podstawie
oby-
195
wateistwa
powszechnoscia
nie zostaly
objete
okreslone
niewielkie
grupy osób,
takie jak bezdomni,
matki
na urlopach
wychowawczych,
co nastepnie
w okres-
lonym stopniu
korygowano.
Finansowanie
zostalo
oparte
na odpisie
z podatku
dochodowego
od osób fizycznych, lecz nie w postaci
lacznego
odpisu,
a indywi-
dualnego
odliczenia
kazdemu
ubezpieczonemu,
nazwanego
skladka,
dokonywa-
na
przez
obarczony
tym
zadaniem
Zaklad
Ubezpieczen
Spolecznych,
który
uzyskane wplywy przekazywal
odpowiedniej
terytorialnie
kasie chorych. Oplaca-
nie
skladek
za rolników,
podobnie
jak
innych
osób
nieuzyskujacych
dochodu
w rozumieniu
wskazanego
podatku,
przejal
budzet
panstwa.
Wysokosc
skladki
ustalono
na
7,5%
podatku
dochodowego
(podniesionej
nastepnie
do 7,75%)
9-10%
ze strony
wobec
zadan
przedstawicieli
opieki
zdrowotnej.
W stosunku
do
samodzielnie
pracujacych
przyjeto,
ze podstawa
naliczenia
skladki
bedzie
stanowic 60% przecietnego
wynagrodzenia
w kraju. Skutkiem
tego samodzielnie
pracujacy
zostali
obciazeni
skladka
w niewspólmiernie
mniejszym
stopniu.
Na-
tomiast
wysoko zarabiajacy
pracownicy,
przy tym samym procencie
co inni pra-
cownicy,
pozostali
obciazeni
wyrazona
kwotowo
bardzo
wysoka
skladka,
wy-
wolujac motywacje
sklaniajaca
ku prywatnym
mozliwosciom
ubezpieczeniowym
ze
zwolnieniem
z
obowiazku
uczestniczenia
w powszechnym
ubezpieczeniu
zdrowotnym.
Kierunek
ten jest nadal
lansowany
przez zwolenników
polityki
li-
beralnej,
czesc lekarzy i komercyjnych
zakladów
ubezpieczeniowych.
Wobec róznic w wydatkach
na leczenie poszczególnych
kas zwiazanych z ob-
jeciem
opieka
osób powyzej 60 lat, która
generuje
zwiekszone
koszty w stosun-
ku
do
pozostalych
ubezpieczonych,
wprowadzono
wspólczynnik
wyrównaw-
czy w wysokosci
2,5679 w stosunku
do tych osób, to jest
prawie
dokladnie
ta-
ki, jaki jest stosowany
w ubezpieczeniu
w Niemczech,
czego jednak
wkrótce
za-
niechano.
Ze strony dostarczycieli
uslug medycznych
przyjeto
zasade równosci jedno-
stek publicznych
i prywatnych
na podstawie
zawieranych
umów przez kase cho-
rych na rzecz ubezpieczonych.
Wlascicielem
publicznych
zakladów
opieki zdro-
wotnej
stal sie samorzad
terytorialny
odpowiedniego
szczebla.
Zadania
te zo-
staly zasadniczo
podzielone
w ten sposób,
ze gminie powierzono
zadania
w za-
kresie
swiadczen
podstawowej
opieki
zdrowotnej
(ambulatoryjnej),
powiatowi
podstawowych
specjalnosci:
interna,
pediatria,
chirurgia,
ginekologia
i poloznic-
two (szpitale
ogólne),
a województwom
realizacje
swiadczen
specjalistycznych
(szpitale specjalistyczne).
Ubezpieczeni
uzyskuja
swiadczenia
bezplatnie
-
z wyjatkiem
ustalonych
uslug, których lista wzbudza
spoleczne
zainteresowanie,
np. badan
na prawo jaz-
dy, operacji kosmetycznych.
Lista swiadczen gwarantowanych
przez system ubez-
pieczenia,
mimo podjetych
nad nim prac,
nie zostala
jednak
ustalona.
Jednym
z podstawowych
hasel reformy byl wolny wybór lekarza opieki podstawowej
i spe-
cjalistycznej
oraz szpitala,
co w praktyce
nastreczalo
trudnosci.
Haslowo
opieka
miala byc przede
wszystkim
oparta
na lekarzu
rodzinnym.
W akademiach
me-
dycznych uruchomiono
taki kierunek
ksztalcenia,
ale aspekt
organizacyjny
roli
lekarza
rodzinnego
pozostal
niejasny.
W podtekscie
mozna
bylo przypuszczac,
196
--
ze chodzi w tym przypadku
o przyzwolenie
na typ organizacji
niemieckiej
popie-
ranej przez
srodowisko
lekarskie.
Jednakze
zarówno
wobec braku
tego rodzaju
kadr, oporu
bardzo
licznej grupy lekarzy specjalistów,
bardzo
wysokich kosztów
nowoczesnego,
a niezbednego
wyposazenia
prywatnych
gabinetów
lekarskich,
jak i woli czynników politycznych
powierzenie
tej roli nastapilo
lekarzom
okres-
lonym jako lekarze
opieki podstawowej
pierwszego
kontaktu
(internistom).
Le-
karzom
podstawowej
opieki
zdrowotnej
powierzono
wydawanie
skierowan
do
lekarzy
specjalistów,
z wyjatkiem
okreslonych
kilku specjalnosci
bezposrednio
dostepnych dla ubezpieczonych.
System zlecen i rozliczen
uslugodawców
medycznych
z kasami chorych
sta-
nowil najtrudniejszy
i najbardziej
skomplikowany
element
wprowadzanego
mo-
delu ubezpieczenia.
W celu uzyskania
najlepszych
wyników leczenia
- równiez
z punktu
widzenia
kosztów - nie zawsze wybór metody
najtanszej
jest rozwiaza-
niem optymalnym,
poniewaz
moze sie okazac, ze niezbedne
bedzie
dalsze kosz-
towne
leczenie.
Dlatego
tez dazy sie w tym systemie
do stworzenia
odpowied-
nich standardów
procesu wlasciwego leczenia jako elementu
oceny wyników i wy-
sokosci kosztów,
co jednak
w praktyce
zostalo
wstrzymane.
Realizacja
reformy.
Wdrozenie
reformy
spotkalo
sie z wieloma
trudnosciami,
takimi
jak
zanizone
z róznych
powodów
i tak
niewysokie
wplywy ze skladek,
brak
medycznej
kierowniczej
kadry
zarzadzajacej
w nowych
warunkach,
brak
wszechstronnej,
choc koniecznej
informacji,
jej przetwarzania
i wykorzystania,
opór pracowniczy
i brak mozliwosci
zwiekszenia
wynagrodzen,
brak odpowied-
niej restrukturyzacji
- lacznie z koniecznymi
zwolnieniami
i przekwalifikowania-
mi pracowników,
bledy w zawieraniu
umów (nazwanych
kontraktami)
z dostar-
czycielami uslug medycznych.
Wszystko to wplynelo na stopien
oceny spolecznej
reformy
w powiazaniu
z wizja roztaczana
w haslach
ja gloszacych.
Wiosna
2001 r. Ministerstwo
Zdrowia,
dzialajac w ramach
rzadu Akcji Wy-
borczej
Solidarnosc,
bez naglosnienia
przedstawilo
zalozenia
ustawy o komer-
cjalizacji
i prywatyzacji
samodzielnych
publicznych
zakladów
opieki
zdrowot-
nej, polegajacej
na przeprowadzeniu
prywatyzacji
posredniej
przez komercjali-
zacje tych zakladów
lub bezposredniej
poprzez
sprzedaz,
wniesienie
udzialu
do
spólek prawa handlowego
lub oddania
w odplatne
korzystanie
oraz zapewnienia
pracownikom
nieodplatnie
akcji tych zakladów.
Narodowy
Fundusz
Zdrowia.
Po wyborach
parlamentarnych
i zmianie
rzadu
jesienia
2001 r. nastapila
zapowiedz
likwidacji kas chorych i zastapienia
ich Na-
rodowym
Funduszem
Zdrowia,
o scentralizowanym
systemie finansowania.
Wprowadzenie
Narodowego
Funduszu
Zdrowia,
jako
realizatora
po-
wszechnego
ubezpieczenia
zdrowotnego,
od drugiego
kwartalu
2003 r. spowo-
dowalo
zmiany
idace zasadniczo
w dwóch kierunkach:
organizacyjnym
i finan-
sowym. Utworzono
jedna
organizacje
pod ta nazwa, wyposazona
w osobowosc
prawna,
przeksztalcajac
dotychczasowe
kasy w oddzialy wojewódzkie
Funduszu,
wlaczajac w nie odpowiednie
jednostki
kasy branzowej.
Organami
centrali
Fun-
197