171922 42235,

…………………………… …………………………..

         (nazwa pracodawcy)                             (siedziba i adres)

Rejestr zachorowań na choroby zawodowe i podejrzeń o takie choroby

Lp.

Imię i nazwisko pracownika chorego na chorobę zawodową lub podejrzanego
o taką chorobę

Stanowisko
– staż pracy na tym stanowisku

Data stwierdzenia choroby zawodowej
lub zgłoszenia podejrzenia
o taką chorobę

Data
i numer decyzji

właściwego państwowego inspektora sanitarnego

Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Nazwa lub numer statystyczny choroby zawodowej

Skutki choroby zawodowej

Data wysłania zawiadomienia
o skutkach choroby zawodowej do Instytut Medycyny Pracy
im. prof. J. Nofera w Łodzi
i właściwego państwowego wojewódzkiego inspektor sanitarnego Państwowej Inspekcji Sanitarnej

Wnioski w zakresie poprawy stanu bhp, jeżeli choroba zawodowa powstała wskutek pracy
w zakładzie pracy

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.