14.Zapakoś ci, Dokumenty szkoła, Skrypt

Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.

Pytanie :

1. Krwiopochodne zapalenie kości - objawy i sposoby leczenia. V - 4, XXXII - 2.

- zapalenie nieswoiste kręgosłupa, stawu, pierwotnie ograniczone zapalenie kości

Nieswoiste zapalenia kości

- ostitis purulenta hematogenes, osteomyelitis

- definicja = zapalenie wszystkich elementów, gł. tk. miękkich

- wrota:

a) krwiopochodne: tt. okostnowe i odżywcze ð kanały Haversa i Volkmanna ð trzony albo nasady kości [70% w przynasadach kolana], chrząstka jest barierą:

- model noworodkowy [5 - 7%], przynasada ð nasada ð trzon; uszkodzenie jader kostnienia, zwichnięcia patologiczne

- model dziecięcy [80%], przynasada albo trzon; możliwy nawet martwak totalny trzonu

- model dorosłych [13%], znów przynasada ð nasadað trzon

b) zewnątrzpochodne: zł. otwarte, z tk. miękkich, przez ciągłość

- patologia: swoiste, nieswoiste i jałowe [chemiczne np. Garre, stawy po Depo-Medrol,..]

etiologia

przyranna

krwionośna

1. gronkowiec koagulazoujemny [epidermidis]

2. gronkowiec koagulazododatni [złocisty]

3. enterokoki [paciorkowce grupy D]

4. Candida

5. Enterobacter spp.

6. Pseudomonas aeruginosa

7. Klebsiella pneumoniae

8. paciorkowce inne

9. inne

- 25,5 %

- 15,0 %

- 7,9 %

- 7,7 %

- 5,2 %

- 5,0 %

- 4,4 %

- 4,1 %

- 18,4 %

1. gronkowiec koagulazododatni [złocisty]

2. paciorkowiec

3. Escherichia

4. Klebsiella

5. Salmonella

6. dwoinki, ...

- > 79%

- konieczne współistnienie usposabiających : osłabienie organizmu, zmęczenie, osłabienie sił obronnych ogólnych i miejscowych, duża zjadliwość bakterii, upośledzenie miejscowe krążenia krwi, w wywiadzie często źle leczony uraz

- lokalizacja wg częstości : przynasady kk. długich - kolano, k. ramienna, kk. przedramienia; [Malawski : u dorosłych kręgosłup]

- objawy [tumor, rubor, calor, dolor, functio laesa] :

- początkowo objawy ogólnego zakażenia Þ miejscowe [bóle samoistne (wytworzenie się ropnia śródkostnego), tętniące, wrażliwość na opukiwanie i dotyk, przy opuszczaniu kończyny, objaw szczytowy, ustawienie przymusowe stawu, ocieplenie miejscowe, u niemowląt pozorny paraliż kończyny, chełbotanie] Þ po przebiciu się ropnia przez skórę bóle i gorączka ustępują, zapalenie przechodzi w przewlekłe

- badania labor.: Ý Leu, Ý fibrynogen, Ý g -globuliny, anemia, ÝÝ OB; CRP, 3 posiewy z krwi, posiew i hist.-pat. płynu z punkcji stawu, scyntygrafia [technet, Leu znakowane indem, znakowane IgG, przeciwciała monoklonalne antygranulocytarne znakowane technetem - czułość 93%]

- RTG [po min. 8 -14 dniach]:

a) odczyn okostnowy, poszerzenie ð zwężenie szpary stawowej, niszczenie korówki, po 4 - 6 tyg. osteoskleroza i oddzielanie martwaka,

b) procesy naprawcze podejmuja wszystkie żywe elementy kości - okostna ścienna, śródkostna i kanały Haversa : osteoliza, pogrubienie okostnej, zarośnięcie jamy szpikowej, rozpuszczanie martwaków, nierówna powierzchnia, jamki po martwakach [kość pstra]

- RR: m. Ewinga, osteoid osteoma, RZS, ropowica miękkich tkanek, hemofilia, zap. żył, ...

- powikłania: posocznica, wstrząs, zgon, zł. pat., amyloidoza, metaplazja neo, uszk. chrząstki wzrostowej, zap. stawu, skrócenie badz wydłużenie kości, zwichnięcia i złamania patologiczne, stawy rzekome, przykurcze i zesztywnienia stawów..

- leczenie kompleksowe: antybiotykoterapia + unieruchomienie + poprawa stanu ogólnego + interwencja chirurgiczna [niezbędna po 5 dniach trwania]

- leczenie operacyjne:

1. nacięcie ropnia podokostnowego, nawiercanie kości już przy podejrzeniu (!), debridement z trepanacją lub wycięcie segmentu, resekcje stawu

2. stabilizacja odłamów po resekcji zewn. lub przykostna, nigdy śródszpikowa, w stawach ruch ! [szyna PCM],

3. drenaż przepływowy: płyn Ringera, antybiotyk, kilka nawierceń, max. 2 -3 tyg, przepływ stały, pulsacyjny, ze ssaniem, kontrola - 3x jałowy posiew z drenu,

4. odtworzenie powstałego ubytku [jednoczasowe, odroczone]: przeszczep kości gąbczastej, wolny przeszczep unaczyniony, miejscowy płat kostno- mięśniowy, przeszczep unaczyniony z wyspą skórno- mięśniową, artrodezy [za wyj. st. biodr.]

5. farmakoterapia: antybiotyki miejscowo, ogólnie [do 6 tyg], immunoterapia [levamisol, copravax, decaris, autoszczepionki,..]

Cechy zezłośliwienia przewlekłego zapalenia kości [triada Johnsona] :

1. wałowate pogrubienie brzegów przetoki

2. narastające bóle

3. pojawienie się cuchnącej wydzieliny

- w 0,2 - 2 % przypadków

Þ rak kolczystokomórkowy, rzadziej podstawnokomórkowy, najrzadziej mięsak

Czynniki zakażenia w osteosyntezie [wg Bielawskiego]

A. Poza wpływem lekarza

a) rozległy uraz

b) uraz wielonarządowy

c) uszkodzenie tętnic

d) współistniejące choroby [cukrzyca,..]

B. Jatrogenne

1. niewłaściwe unieruchomienie

2. brak jałowego opatrunku

3. ucisk skóry przez odłamy

4. brak osteosyntezy, zła osteosynteza, błędy techniczne, zły dobór stabilizacji

5. błędne zaopatrzenie tkanek miękkich

a) nieradykalne usunięcie źle ukrwionych tkanek

b) brak ponownego debridement mimo potrzeby

c) szczelny szew

d) brak reakcji na zespół przedziałów powięziowych

e) brak drenażu sączącego

f) brak miejscowego podawania antybiotyku w rozległych uszkodzeniach

g) brak prób poprawienia ukrwienia

h) w rozwiniętej infekcji brak leczenia operacyjnego

Infekcyjne nieswoiste zapalenie kręgosłupa [z wykładu Malawskiego] :

- lokalizacja najczęstsza krwiopochodnego zapalenia kości u dorosłych to kręgosłup, a tu odcinek L [50%], Th [>30%], C [5%], S [1 - 2%]; w lędźwiowym najlepsze ukrwienie; czasem w kręgach patologicznych

- etiologia : gronkowiec złocisty kagulazododatni [> 79%], paciorkowiec, Escherichia, Klebsiella, Salmonella, dwoinki, ...

- patogeneza : wtórne, ognisko infekcyjne w organiźmie „sieje” drogą krwionośną [układ oddechowy, inny ostitis, drogi moczowe, ropne zap. powłok,..] Þ do kręgosłupa : gł. trzon, rzadziej do wyrostków poprzecznych, najrzadziej do łuków; u dzieci czasem do jeszcze w tym wieku unaczynionych krążków [discitis u dorosłych nie istnieje !!!] Þ i poprzez gałązki tętnic Þ :

a) u dzieci od tylnych tętnic kręgowych do środka trzonu Þ ognisko centralne Þ zapadanie się trzonu kręgu

b) u dorosłych od tt. przynasadowych [na rogach prostokąta trzonu] Þ ognisko brzeżne Þ szerzy się ku górze i do krążka [ten jest przeszkoda dla neo, ale nie dla infekcji]

Þ z ogniska ropień okołoogniskowy [okołotrzonowy] przebija się do kanału [ew. paraplegia] lub na zewnątrz

- ropień gorący [enzymy proteolityczne + toksyny] daje wcześnie przetokę, ropień zimny przebija się do narządów [jama otrzewnej, odbytnica]

- powikłania : ropnie, przetoki, zap. surowicze opon i mózgu ze skutkami neurologicznymi, zakrzepica żył, szcz. kręgosłupa, ...

- objawy :

1. początek ostry - wysoka septyczna gorączka, toksemia, silne bóle, zwiększone napięcie mięśni, ostre objawy korzeniowe, objawy wisceralne z narządów wewnętrznych na drodze odruchów wegetatywnych [układ wegetatywny leży blisko kręgosłupa], uszkodzenia rdzenia

2. początek podostry - objawy j.w., ale słabsze, często bóle korzeniowe

3. początek łagodny - głównie objawy miejscowe + korzeniowe + wisceralne, te czasem najwyraźniejsze Þ mylna dgn, czasem kwalifikuje się pacjenta do operacji

- diagnostyka :

a) wywiad - czy istnieje w organiźmie infekcja, nawet banalna

b) bad. ortopedyczne - ból wyraźnie umiejscowiony przy ucisku na wyrostki kolczyste, ß ruchomości, Ý napięcie miejscowe

c) bad. laboratoryjne : ÝÝ OB, rzadko Ý Leu; bad. izotopowe czułe

d) RTG [po 4 tyg. !] :

- zanik struktury beleczkowatej

- zwężenie szpary międzytrzonowej

- ognisko przejaśnienia i niszczenia [liza] pod płytką graniczną, destrukcja płytek granicznych

- nieznaczne sklinowacenie

- wrzecionowaty cień nacieku okołoogniskowego wzdłuż kręgosłupa

- niszczenie krążka i sąsiedniego trzonu

- zagęszczenie koło nacieku - odczyn obronny osteoblastyczny [w TBC brak]