Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
4
Pytania :
1. Gruźlica kręgosłupa – okresy, przebieg i sposoby leczenia. XXXV – 2.
2. Gruźlica stawu biodrowego. XXXVI – 2.
Gruźlica kostno – stawowa
Ü prątek gruźliczy ludzki [95%], bydlęcy [<5%], inne sporadycznie
- zakażenie pierwotne z płuc [90%], z przewodu pokarmowego rzadko, „implantacja” od osoby chorej sporadycznie
- predyspozycje ogólne : stres, wyniszczenie innymi chorobami [np. AIDS], nałogami [alkohol, narkotyki], niedożywienie, hypowitaminoza D i E, miejscowe osłabienie organizmu [leukopenia i limfopenia]; ciąża działa osłaniająco
- kontakt z gruźlicą doprowadza do odporności swoistej, zwykle jednak słabej, chwiejnej i nietrwałej oraz nadwrażliwości, którą można zmierzyć próbami [odczyn Mantoux : 0,1 ml RT-23 śródskórnie Þ 72 godz. Þ 20 – 50 mm = (+) dodatni]
- ognisko pierwotne w płucu nosi nazwę „zespołu pierwotnego”, obejmuje małe oskrzela ze zrazikiem płucnym [ognisko Ghona] i zakażone drogą limfatyczna węzły wnękowe [zespół Rankego], występuje częściej u dorosłych; ognisko w jelitach [węzły chłonne krezki] występuje częściej u dzieci
- prątki tbc osadzają się głównie w kości gąbczastej nasad i przynasad w związku z dobrym ukrwieniem i zwolnieniem przepływu; kręgosłup 33%, staw biodrowy 27%, kolanowy 22%
- gruźlica popierwotna występuje po okresie kilku m-cy do kilkunastu lat przez nadkażenie lub załamanie odporności
Postaci histologiczne TBC :
1.
wysiękowa
- przy dużej zjadliwości prątka i małej odporności organizmy,
- przewaga obrony humoralnej nad komórkową
2.
ziarninowa
- mniejsza zjadliwość prątka i duża odporność,
- przewaga odporności komórkowej, ognisko ograniczone, typowa ziarnina z gruzełkami zawierającymi martwicze tkanki, limfocyty, histiocyty i komórki olbrzymie Langerhansa
- obie postaci mogą ulec serowaceniu [caseificatio] : martwica skrzepowa i rozpad bez enzymów proteolitycznych Þ zimne ropnie opadowe
- dawniej przeważały postaci wysiękowe [3 : 2], teraz ziarninowe; mnogie to obecnie wielka rzadkość
Postaci morfologiczne gruźlicy :
1. ognisko kostne ziarninowe – typowa gruzełkowata ziarnina, niszczenie kości, ognisko może zserowacieć, zwłóknieć lub ulec regeneracji kostnej; odmianą jest martwica sucha [caries sicca, „próchnica kości”], w której zmianom wytwórczym nie towarzyszą procesy wysiękowe
2. ognisko kostne wysiękowe – dominują procesy zapalne naśladujące ropnie gorące z naciekami Leu Þ serowacenie
3. ziarninowe zapalenie błony maziowej – gruzełki z błonie maziowej łączą się w ziarninę Þ ogniska ziarniny uwalniają się do stawu Þ prątki rozprzestrzeniają się po całym stawie, kosmki przerastają Þ wyrodnieją i urywają się [„ciała ryżowate”] , błona maziowa grubieje nawet do kilku cm ÞÞ „grzybiaste” rozdęcie stawu [fungus]; wysięk włóknikowy tworzy łuszczkę upośledzającą odstawowe odżywianie chrząstki Þ zwyrodnienia
4. wysiękowe zapalenie błony maziowej – obfity wysięk surowiczo – włóknikowy do stawu i warstwy podmaziówkowej oraz zmiany serowato – martwicze w obrębie ognisk gruźliczych
5. ziarninowe zapalenie stawu
6. wysiękowe zapalenie stawu
Okresy TBC kostno – stawowej [ wg Grucy] [ Menarda ?]:
a ) faza wstępująca :
I ° okres zmian początkowych - stadium initiale - [o. nacieku, s. infiltrationis ] : 2 – 6 m-cy; ognisko pierwotne, bez wyraźnych cech martwicy
II° okres rozpadu – stadium destructionis - [s. evolutionis, o. rozwoju choroby, martwiczy] : 6 – 24 m-ce; rozległa manifestacja kliniczna, niszczenie tkanki, martwica, ropnie zimne, przetoki, objawy toksemii;
b ) faza zstępująca :
III° okres gojenia – stadium reperationis - [o. odnowy] : 6 – 12 m-cy średnio, ale nawet do 3 lat, a przy nawrotach całe życie
IV° okres kalectwa pogruźliczego – stadium deformationis - [o. wyleczenia, wygojenia klinicznego, sanatio] : oszczędzający tryb życia i obserwacja ew. nawrotów
Objawy kliniczne :
- ogólne : złe samopoczucie, chudnięcie, osłabienie, bladość powłok, stany gorączkowe;
- miejscowe : bóle nocne, obrzęk, podniesiona ciepłota, odruch obronny, zaniki mięśniowe, ograniczenia ruchomości, przykurcze, ropnie, przetoki, deformacje, pogrubiały fałd skóry w ok. stawu [objaw Aleksandrowa]
Objawy RTG zależą od postaci i okresu :
I° - postać wysiękowa – osteoporoza, zanik kostny
- postać ziarninowa – ognisko osteolityczne wyraźnie odgraniczone od otoczenia, nieznaczna osteoporoza miejscowa
II° - kość - postać wysiękowa - rozległa martwica tkanki kostnej,
- postać ziarninowa - osteoliza i objawy serowacenia
- staw - postać wysiękowa - intensywny i rozległy zanik końców stawowych [„stawy menardowskie”]
- postać ziarninowa - ogniskowe niszczenie kości
- maziówka - p. wysiękowa - jak w stawie
- p. ziarninowa - poszerzenie szpary stawu wskutek wysięku, pogrubienie cienia torebki i nadżerki brzeżne u przyczepów [fungus, tumor albus]
spina ventosa – sporadyczne przypadki, u dzieci trzony małych kości bywają rozdęte wrzecionowato + odczyny okostnowe !
Badania laboratoryjne :
1. dowody bezpośrednie : wykrycie prątków badaniem bakteriologicznym lub histopatologicznym
2. dowody pośrednie : RTG, bakterie w moczu lub plwocinie, odczyn tuberkulinowy 12 – 20, limfocyty w płynach wysiękowych, we krwi leukopenia lub limfopenia, Ý a2 globulin, ß albuminy, OB 20 – 50 mm;
- reakcja tuberkulinowa = odczyn alergiczny na białka zawarte w tuberkulinie, standardowa to RT23, próba Mantoux polega na podaniu 0,1 ml śródskórnie na grzbietowej powierzchni przedramienia i odczytaniu po 72 godz. średnicy nacieku [a nie rumienia], Æ < 6 mm ujemne, 6 – 9 mm wątpliwe, a > 20 mm pozakażeniowe fałszywie dodatnie
Rozpoznanie różnicowe :
1. zapalenie nieswoiste - nagły początek i ostre objawy, OB > 100, Ý leukocytoza
2. przewlekłe zap. kości - długi wywiad, nowotworzenie tkanki kostnej
3. ostitis Garre - łagodny przebieg, duża sklerotyzacja
4. ropień Brody’ego - rozrzedzenie otoczone wtórną sklerotyzacją
5. zapalenie podurowe [ch. Banga] - trzony, procesy naprawcze od okostnej Þ mosty
6. ostitis luetica - mniejsze dolegliwości i duże stwardnienie tk. kostnej
7. ropne zapalenie stawu - ostry przebieg, bad. bakteriologiczne (+)
8. RZS - więcej stawów, zwężenie szczeliny stawowej
9. artrozy - powolny przebieg, brak zaniku kostnego
10. hemofilia - wywiad, ß krzepliwości krwi
11. stawy Charcota - brak bólu, zmiany neurologiczne
12. synovitis villo - nodosa - brak objawów zapalenia
13. wysięki w niestabilności pourazowej - wywiad urazowy
14. ch. Sudecka - uraz w wywiadzie
15. jałowe martwice kości - zajęta jedna kość
16. nowotwory złośliwe i łagodne
Leczenie zachowawcze :
- we wczesnych okresach, braku martwicy i zaburzeń ukrwienia
- nieco szersze wskazania u dzieci z powodu większej siły regeneracyjnej organizmu i obaw o uszkodzenie elementów wzrostowych
- leki podstawowe : hydrazyd [INH] 6 -9 tbl. / dz. / 12 m-cy
rifampicyna [RMP] 0,6 / 3 - 6 m-cy / kontrola prób wątrobowych
streptomycyna [SM] 1,0 / dz. / do 90 dni / kontrola okul. i otolaryng.
etionamid w razie oporności lub przeciwwskazań
- leki uzupełniajace : etambutol [EMB], pyrazynamid [PZA], PAS, cykloseryna, wiomycyna, ...
- wobec rosnącej oporności prątków terapia wyłącznie wielolekowa - 3 lub 4 razem
- szczegółowe modele terapii uwzględniają w różnych zestawach leczenie pierwszorazowe czy powtórne, intensywność,..
- fazy leczenia :
I° faza wstępnego leczenia [intensywna] ; np. 3 leki / 6 m-cy
II° faza kontynuacji ; np. 2 leki / 3 m-ce
III° faza utrwalenia wyników ; np. 1 lek / 3 m-ce
- ostatnio skraca się czas leczenia intensyfikując je - np. 4 leki / 6 m-cy lub 4 leki / 2 m-ce Þ 2 leki / 4 - 6 m-cy
Leczenie operacyjne :
- wyłyżeczkowanie ogniska, wycięcie błony maziowej stawu, wycięcie ognisk kostnych z końców stawowych i błony maziowej stawu, wycięcie całego stawu, do ogniska można podać np. SM + INH + EMB
- nieaktualne powiedzenie : otwarcie zimnego ropnia = otwarcie bramy śmierci
- wskazania :
1. rozwinięta TBC z destrukcją elementów anatomicznych
2. usuwanie ognisk
3. wskazania neurologiczne [paraplegia] i ogólne
...