12061-embolia zawał krwotoczny płuc, Medycyna

Embolia – zawał krwotoczny płuc

Co to jest?

Zawał krwotoczny płuc powstaje na skutek zamknięcia naczynia krwionośnego lub chłonnego przez ciało przyniesione z prądem krwi (lub chłonki). Taki zator w gałązce tętnicy płucnej powoduje powstanie obszaru martwiczego w płucach i jest najczęściej skutkiem zamknięcia jej światła przez powstałą we krwi skrzeplinę.

Jak przebiega?

Nagłe powstanie zatoru w tętnicy płucnej może być przyczyną zawału płuc. Jest to zjawisko chorobowe o intensywnym przebiegu, mogące powodować wstrząs oraz ostrą reakcję sercowo-płucną. Jest szczególnie niebezpieczne w momencie zatkania głównego pnia tętnicy płucnej. Sytuacja jest wówczas na tyle groźna, że może w ciągu kilku minut dojść do śmierci chorego. Zawał płucny objawia się silnym bólem w klatce piersiowej połączonym z trudnościami w oddychaniu. Ciężka duszność często powoduje także sinicę.

Tak skrajnie ostry przebieg nie zdarza się jednak zawsze. Skrzeplina zwężająca światło naczyń krwionośnych może zatrzymać się np. na rozwidleniu tętnic płucnych. Objawy kliniczne zmieniają się wówczas wraz ze zmianami przepływu w naczyniu. Wzrost czopa zatorowego wskutek narastania skrzepliny skutkuje pogorszeniem stanu chorego. Zatory skrzepowe rzadko występują pojedynczo. Najczęściej przewężeniu lub zatkaniu ulega wiele małych tętniczek płucnych, co daje mało charakterystyczne i trudne do zdiagnozowania objawy, zwłaszcza, kiedy chory cierpi na niewydolność krążenia. W rozpoznaniu choroby szczególnie uciążliwe są niewielkie zatory w obrębie zwężenia ujścia żylnego lewego. Często są one przyczyną długotrwałych i uporczywie nawracających stanów podgorączkowych, przyspieszenia tętna oraz zwiększenia zaburzeń w niewydolności krążenia. Mają również swój wkład w powstanie nadciśnienia płucnego.

Pierwszymi objawami zatoru i zawału krwotocznego płuc są : niepokój, ból w klatce piersiowej, duszność, sinica, i przyspieszenie tętna. Nierzadko występuje także krwioplucie. W niedługim czasie po zawale, objawy związane są z zaburzeniami hemodynamicznymi, natomiast później są spowodowane odczynami zapalnymi opłucnej powstałymi wskutek obecności tkanek martwiczych. W każdym etapie choroby może dojść do obrzęku płuc, najczęściej ma to miejsce w początkowej fazie. Podwyższona temperatura ciała towarzyszy głównie rozległym zawałom spowodowanym zablokowaniem dużej tętnicy płucnej, oraz równoczesnym wystąpieniem infekcji bakteryjnych, takich jak zapalenie płuc.

Fizyczne objawy zawału są różne i zależą od zakresu uszkodzeń tkanki płucnej. Do nich możemy zaliczyć szmery, trzeszczenia i rzężenia płucne oraz stłumienie dźwięku opukowego, przy którym można usłyszeć słabe szmery pęcherzykowe. W późniejszym czasie może pojawić się u chorego płyn w opłucnej.

Diagnostyka

W diagnozowaniu zawału płuc bardzo pomocne jest badanie radiologiczne. Mimo, że nie daje jednoznacznego rozpoznania, pokazuje pewne typowe zaburzenia w obrazie płuc. Można między innymi zauważyć poszerzenie tętnic płucnych i powiększenie prawej komory, co świadczy o wzroście ciśnienia płucnego spowodowanego zatorem dużego naczynia krwionośnego lub wielu małych zatorów. Skutki zawału widoczne są jako różnej wielkości i intensywności zacienienia, podobne do tych występujących w zapaleniu płuc jako nacieczenia. W przypadku pojawienia się płynu w opłucnej postawienie diagnozy jest jeszcze bardziej utrudnione. Badanie radiologiczne jest przydatne w interpretacji wyników badania angiogramów płucnych oraz badania radioizotopowego. W analizie krwi wykryje się podwyższone OB oraz leukocytozę. Może ona występować w różnym nasileniu. Często wzrasta też dehydrogenaza kwasu mlekowego oraz poziom bilirubiny, przy jednoczesnej normalnej aktywności kreatynofosfokinazy i transaminaz.

Ważne jest również wykonanie badań gazometrycznych.

Największe jednak znaczenie w rozpoznawaniu zawału płuc ma wywiad lekarski, dzięki któremu można ustalić, czy chory cierpiał wcześniej na niewydolność krążenia oraz czy ma skłonności do zakrzepicy. Znaczące są też pierwsze objawy zawałowe, czyli ból w klatce piersiowej, duszności, sinica, niepokój czy krwioplucie. Badania diagnostyczne nie dają stuprocentowej pewności diagnozy i mogą być pomylone z wynikami typowymi dla zapalenia płuc.

Powikłania

Niewątpliwie najniebezpieczniejsze są zatory głównych tętnic płucnych lub ich rozgałęzień. Dochodzi wówczas do ostrego zespołu sercowo-płucnego, wstrząsu, nierzadko nawet śmierci. Znacznie mniejsze bezpośrednie zagrożenie niosą ze sobą zamknięcia świateł drobnych naczyń tętniczych w płucach. Często ma to miejsce w przebiegu niewydolności krążenia, a stany zapalne powstałe w ich wyniku jeszcze tą niewydolność pogłębiają. Odczyny zapalne płuc, będące następstwem pojawienia się obszarów martwiczych prowadzą do zwłóknienia tkanki płucnej. Niewielkie zatory rzadko występują jednak pojedynczo a prawdopodobieństwo wystąpienia wtórnych, znacznie groźniejszych jest bardzo duże.

Niebezpieczne są również zakażenia pierwotne lub wtórne w zawale płuc. Przyczyniają się bowiem do powstawania stanów ropnych skutkujących wysiękowym zapaleniem opłucnej (krwistym, rzadziej ropnym).

Rokowania

W przypadku wystąpienia zawału płuc rokowania powinny być raczej ostrożne. Nawet, jeżeli dotyczy to osoby zdrowej, nie cierpiącej wcześniej na niewydolność układu krążenia. Szczególnie niebezpieczne dla zdrowia a nawet życia są nagłe zamknięcia tętnicy głównej albo jednej z jej dwóch odgałęzień. Groźne są jednak także zamknięcia drobnych naczyń tętniczych w przebiegu niewydolności krążenia, gdyż istnieje duże prawdopodobieństwo ponownego ich wystąpienia. Zawał płucny może okazać się tragiczny dla ludzi z przewlekłą niedomaganiem oddechowym i chorych na serce.

Leczenie

W leczeniu zatoru i zawału krwotocznego płuc największą wagę przywiązuje się do układu krążenia oraz układu oddechowego. Oprócz leczenia farmakologicznego oraz podawania tlenu, w cięższych przypadkach konieczne jest wykonanie intubacji tchawiczej i stałe kontrolowanie lub wspomaganie oddechu. Wykonuje się regularne badania gazometryczne oraz prowadzi stały zapis elektrokardiograficzny.

Postępowanie terapeutyczne polega nie tylko na zlikwidowaniu istniejącego zatoru oraz jego następstw, ale także na zapobieganiu powstawania nowych skrzeplin. W tym celu podaje się heparynę oraz inne środki przeciwzakrzepowe. Od samego początku leczenia zawału płuc pacjent otrzymuje również antybiotyki mające zapobiec infekcjom wynikłym ze stanów zapalnych. Działanie heparyny polega na blokowaniu generowania tromboplastów, uaktywniania antytrombiny oraz dezaktywacji trombiny, a także o zablokowaniu wytwarzania tromboplastyny osoczowej. Heparyna ma służyć jako środek zapobiegawczy powstawaniu nowych skrzeplin, nie likwiduje jednak już istniejących. Oprócz tego, jej funkcje hamowania niektórych układów enzymatycznych sprawiają, że może chronić organizm przed toksynami. Działanie osłaniające jest korzystne zwłaszcza na poziomie komórkowym. Przeciwwstrząsowe właściwości heparyny przydają się szczególnie w przypadku ostrego przebiegu zatorów dużych naczyń tętniczych, którym towarzyszy wzrost ciśnienia płucnego oraz skurcz oskrzeli.

W leczeniu masywnych zatorów płuc zalecane jest także leczenie fibrynolityczne. Do stosowanych aktywatorów fibrynolizy zaliczamy: urokinazę, streptokinazę, arwin i aktazę. Terapię z użyciem tych substancji należy rozpocząć możliwie jak najwcześniej, ponieważ wynik leczenia zależy od szybkiego udrożnienia zwężonych lub całkowicie zamkniętych tętnic. Wówczas może nastąpić natychmiastowa poprawa i ustępują wszystkie zaburzenia hemodynamiczne. Odblokowanie zatoru można potwierdzić badaniem arteriograficznym. Aktywatory fibrynolizy można podawać bezpośrednio w okolice zatoru płucnego np. do tętnicy płucnej lub prawej komory, najczęściej są one jednak wprowadzane do organizmu dożylnie. Ich dawkę dobiera się indywidualnie dla każdego pacjenta na podstawie przeprowadzonego wcześniej testu wrażliwości na daną substancję. Po zakończeniu leczenia fibrynolitycznego przeważnie stosuje się kroplówkową formę streptokinazy, później zaś podawane są środki przeciwzakrzepowe. Najpierw heparynę, potem związki będące pochodnymi dwukumarolu.

W wyniku leczenia fibrynolitycznego może dojść do powstania krwawień, czy nawet krwotoków. Upośledzone są bowiem funkcje krzepnięcia krwi. Przy prawidłowo prowadzonej terapii, nie powinno się to zdarzyć i rzeczywiście występuje bardzo rzadko. W takiej sytuacji można jednak szybko opanować krwotok podając inhibitory fibrynolizy. Mają one działanie odwrotne do aktywatorów. Newralgicznym etapem leczenia jest okres stosowania heparyny po zakończonej terapii fibrynolitycznej. Jednak i w tym czasie odpowiednia kontrola stanu pacjenta oparta na wynikach przeprowadzanych badań laboratoryjnych pozwala uzyskać pozytywny rezultat leczenia, bez wystąpienia powikłań.

Zgodnie z regulaminem serwisu www.bryk.pl prawa autorskie do niniejszego materiału posiada Wydawnictwo GREG. W związku z tym, rozpowszechnianie niniejszego materiału w wersji oryginalnej albo w postaci opracowania, utrwalanie lub kopiowanie materiału w celu rozpowszechnienia w szczególności zamieszczanie na innym serwerze, przekazywanie drogą elektroniczną i wykorzystywanie materiału w inny sposób niż dla celów własnej edukacji bez zgody Wydawnictwa GREG  podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności.