Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
4
Pytania :
1. ZZSK - sposoby leczenia i nadzór specjalistyczny. XXV - 1, XLIV - 2.
2. RZS - taktyka postępowania leczniczego. XLIII - 1.
ZZSK - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, spondyloarthritis ankylopoetica
- choroba Vladimira Michaiłowicza Bechterewa [1893], Pierre - Marie [1898] i Strumpella [1897]
- przewlekła choroba o charakterze zapalno - reumatoidalnym
- etiologia nieznana; Brühl podejrzewa wywołujący czynnik infekcyjny, korelacja z antygenem HLA-B 27, może nasuwać charakter dziedziczny, ale antygen ten posiada min. 8% populacji [wg. Sadowskiej - Wróblewskiej]
- mężczyźni 5 x częściej niż kobiety, wiek 20 - 30 lat
Objawy :
- niekiedy zaczyna się zapaleniem wysiękowym stawów biodrowych bądź kolanowych, zapaleniem tęczówki lub ciała rzęskowego
- bóle : kości krzyżowej i kończyn dolnych Þ cały kręgosłup
- Ý napięcia mm Þ spłaszczenie lordozy L
- ograniczenie ruchomości lędźwi Þ całego kręgosłupa Þ zesztywnienie kręgosłupa, w 50% też barków i bioder
- szybkie męczenie się, osłabienie, brak apetytu, chudnięcie, niespecyficzne zmiany zapalne w zastawkach aorty Þ niedomykalność, kamica nerkowa, amyloidoza
- zajęcie stawów żebrowo - kręgowych Þ całkowite ustanie toru oddechowego piersiowego na rzecz brzusznego i ograniczenie pojemności płuc
Objawy RTG :
I° - sacroilitis - poszerzenie i odwapnienie stawów krzyżowo - biodrowych, „perełkowate” ubytki podkorowe i nadżerki najpierw w kości biodrowej, osteoporoza przystawowa Þ zwężenie i zarośnięcie po 10 - 15 latach; wyprostowanie krzywizn
II° - spondylitis anterior - sklerotyzacja więzadeł kręgosłupa, szcz. podłużnego przedniego, „otaczanie” krążka, sklerotyzacja podchrzęstna stawów
III° - spondylodiscitis - „kwadratowienie” trzonów, szcz. przedniej powierzchni, niszczenie krążków, ubytki i znaczna sklerotyzacja stawów
IV° - cały kręgosłup skostniały na kształt „bambusowego kija”, połączone mosty kostne [syndesmofity], pogłębienie kyfozy Th i przejście lordozy L w kyfozę, całkowite skostnienie stawów krzyżowo - biodrowych, odczyny okostnowe guzów piętowych, kulszowych, spojenia łonowego, ...
Badania laboratoryjne :
- obecność antygenu HLA-B 27
- Ý OB, Ý globuliny, ßalbuminy
- ujemne [!] odczyny lateksowy i Waalera - Rosego [brak RF w surowicy], ale Ý ASO w 40%
- scyntygrafia przydatna w początkowym okresie,
- nieznaczna niedokrwistość niedobarwliwa, może być ß poziom Fe
Rzymskie kryteria diagnostyczne ZZSK :
1. ból i sztywność w klatce piersiowej
2. ograniczenie ruchomości klatki piersiowej
3. ból i sztywność lędźwiowa ponad 3 miesiące
4. zapalenie tęczówki w wywiadzie
Nowojorskie kryteria diagnostyczne ZZSK :
A. kliniczne :
1.ograniczenie ruchomości lędźwiowej
2. w wywiadzie ból kręgosłupa Th-L lub L
3.ograniczenie ruchomości klatki piersiowej na wysokości IV żebra < 2,5 cm
B. radiologiczne :
1.podejrzenie zmian
2.minimalne nadżerki i sklerotyzacja, szpara stawowa normalnej szerokości
3.zmiany zaawansowane
4. całkowite zesztywnienie
Warszawskie kryteria [Instytut Reumatologii] :
1. obustronne zmiany RTG stawów krzyżowo - biodrowych a nadżerkami, nierówną szerokością szpar stawowych, ew. + odczyny sklerotyczne podchrzęstne
2. co najmniej jeden syndesmofit
3. ograniczenie ruchomości lędźwi < 3 cm
4. ograniczenie rozszerzalności klatki piersiowej < 2,5 cm
Rozpoznanie różnicowe :
spondyloarthrosis
po 40.r.ż.; bez cech zapalenia; mniej usztywnia; osteofity nie mostują się
RZS
stawy obwodowe, nigdy żebrowo - kręgowe; o. Waalera - Rosego (+)
ch. Scheuermanna
przed 24.r.ż.; bad. labor. w normie; guzki Schmorla; klinowate trzony
TBCbrak zmian wytwórczych; 1 - 2 trzony lub 1 staw krzyż.-biodr.; cięższy stan ogólny
osteitis condensans ilii
tylko kobiety; tuż po ciąży; tylko część biodrowa stawu
z. Reitera
polyarthritis + conjunctivitis + urethritis
z. Tietzego
tylko górne stawy żebrowo - mostkowe
łuszczycowe z.s.k.
[psoriatic spondylitis]
bywa identyczne, ale : zmiany skórne wyprzedzają stawowe w 40%; zwykle zajęte też stawy obwodowe, gł. dystalne międzypaliczkowe [palce „rzodkiewkowate”, rzadziej „kiełbaskowate”]; bardzo rzadko symetrycznie; syndesmofity b. duże, otwarte [parasyndesmofity] typu „dzioba papugi” lub „płomienia świecy”
Leczenie :
- jak najbardziej kompleksowe : najważniejsza kinezyterapia, ponadto :
- farmakoterapia : NSLPZ, myorelaxantia, uspokajające, wyjątkowo sterydy i cytostatyki
- fizykoterapia : UDźw, promieniowanie podczerwone
- balneoterapia
- leczenie operacyjne
Wskazania i cele leczenia operacyjnego [wg. Malawskiego] :
1. podniesienie pola widzenia ponad linię horyzontu
2. Ý toru oddechowego przepony ,Ý pojemności oddechowej
3. usunięcie ucisku żeber na narządy jamy brzusznej
4. poprawa wyglądu i samopoczucia
Zabiegi operacyjne :
- po dokończeniu procesu kostnienia !; poziom L2/L3/L4 [najszerszy kanał], rzadziej Th9/Th10, najrzadziej C7/Th1
1. op. Grucy : wycina klin od tyłu aż do więzadła podłużnego przedniego Þ nie usztywnia ani reponuje na stole Þ powolna repozycja w łóżku Þ gorset gipsowy
2. op. Smith - Petersena : wycinają 3 - 4 łuki kręgowe z wyrostkami kolczystymi Þ repozycja Þ usztywnienie resztkami wyrostków kolczystych
3. op. La Chapelle : L2-4, duży klin [jak Gruca], ale bez trzonów [jak S-P] Þ osteoklazja Þ usztywnienie wiórkami + drutem Þ gorset gipsowy
4. alloplastyki stawów biodrowych i barkowych [znaczne kalectwo]
Polyarthritis rheumatoidea
- reumatoidalne zapalenie stawów, RZS
- układowa przewlekła choroba tkanki łącznej, immunopatia - u osób z antygenem HLA-DR-4
- zmiany anatomiczne lokalizują się w stawach diartroidalnych i w związanych z nimi tkankach miękkich - ścięgna i ich otoczki, kaletki i tkanki okołostawowe
- anatomopatologia : rozrost i przerost kosmków i błony maziowej, nacieki limfocytarne i plazmatyczne, złogi fibryny Þ chrząstkę pokrywa łuszczka z komórek naciekających i niszczących chrząstkę,
- w płynie maziowym: ß pH, Ý O2, Ý lepkość, Ý mleczany
- etiologia nieznana : podejrzewa się inicjujący autoimmunizację czynnik zakaźny [wirusy, streptokoki, salmonelle, yersinie, chlamydie], obecność antygenu HLA-DR-4 ułatwia proces
Objawy kliniczne :
- początek 25 - 30 r.ż., 3x częściej kobiety
- przewlekłe symetryczne zajęcie stawów, głównie rąk i stóp [PIP i MP]
- początek od obwodu, symetryczny; [u mężczyzn i dzieci może zacząć się od jednego, dużego stawu - trudności dgn]; objawy narastają stopniowo lub skokami; typowa jest sztywność poranna, zaniki mm, guzki reumatoidalne wzdłuż kości łokciowych i piszczeli, zapalenia kaletek
- rzadko atakuje kręgosłup, jeśli, to szyjny - możliwe podwichnięcie do tyłu C1/C2 nawet o kilkanaście mm !!!
- dodatkowo : uszkodzenia nerek [białkomocz, skrobiawica], serca [zap. wsierdzia], wzroku [zap. tęczówki i rogówki]
- powiększenie węzłów chłonnych; brak apetytu i chudnięcie
Badania laboratoryjne :
- obecność czynnika reumatoidalnego [RF] - globulina IgM [czasem IgG lub IgA] - przeciwciało przeciw zagregowanej immunoglobulinie IgG wykrywana badaniami ...
- odczyn lateksowy (+) i Waalera - Rosego (+) - fałszywie ujemne i fałszywie dodatniej [w kile i wzw]
...