12. Dokumentacja medyczna w pracy pielęgniarskiej, Pielęgniarstwo

Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.

Nowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

W dniu 1 stycznia 2011 roku weszło w życie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. nr 252 poz. 1697), wydane na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (zwanej dalej ustawą).

Aktualnie rozporządzenie to wraz z ustawą o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta w sposób kompleksowy reguluje zasady prowadzenia dokumentacji medycznej zarówno w zakładach opieki zdrowotnej, jak i w indywidualnych praktykach lekarskich (także przez pielęgniarki i położne) - nie ma już zatem odrębnych przepisów dla praktyk indywidualnych, a odrębnych dla zoz.

Ze względu na fakt, iż rozporządzenie jest obszerne i szczegółowe, w tym miejscu podaję tylko najważniejsze kwestie, zachęcając do lektury pełnej treści rozporządzenia, opublikowanego na stronie internetowej OIL w Krakowie (poniżej-red.).

· Rozporządzenie zezwala na prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej (bez obowiązku równoczesnego prowadzenia dokumentacji papierowej) przy zachowaniu warunków i wymagań określonych w rozdziale 8 rozporządzenia.

· Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Numer statystyczny, o którym mowa w ust. 1, składa się z pięciu znaków, przy czym po trzech pierwszych znakach czwarty znak stanowi znak kropki. W przypadku, gdy rozpoznanie posiada trzy-znakowe rozwinięcie, należy podać trzy znaki.

·                      W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej (obligatoryjnie):
1)   oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą, albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
2)   oświadczenie pacjenta o upoważnieniu osoby bliskiej do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej albo oświadczenie o braku takiego upoważnienia;
3)   oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;

· co do zasady, rozpoznanie w dalszym ciągu podaje się w języku polskim, jednakże w przypadku, gdy pacjent zażądał, aby lekarz nie udzielił mu informacji o jego stanie zdrowia, dopuszcza się podanie rozpoznania w języku łacińskim.

· Rozporządzenie w poszczególnych rozdziałach reguluje zasady prowadzenia dokumentacji medycznej: w zakładach opieki zdrowotnej; pracowni diagnostycznej będącej odrębnym zakładem opieki zdrowotnej; pracowni protetyki stomatologicznej i ortodoncji; zakładu rehabilitacji leczniczej; w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, przez pielęgniarkę i położną; przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarkę lub higienistkę szkolną udzielających świadczeń zdrowotnych uczniom.

· Przechowywanie dokumentacji, co do zasady uregulowane jest w ustawie, natomiast rozporządzenie wprowadziło zasadę, że w przypadku zaprzestania wykonywania zawodu lekarza w ramach praktyki lekarskiej, lekarz wydaje dokumentację na wniosek uprawnionych podmiotów, za pokwitowaniem.

·                      Rozporządzenie zawiera następujące załączniki:
1)    kryteria oceny stosowane przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji dotyczących czasu trwania ciąży, poronień, urodzeń żywych i martwych,
2)   wzór karty obserwacji porodu,
3)   wzór karty zlecenia wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego,
4)   wzór karty medycznych czynności ratunkowych,
5)   wzór karty medycznej lotniczego zespołu ratownictwa medycznego.

Rozporządzenie dopuszcza prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia jego wejścia w życie tj. do końca czerwca 2011 r.

Przepisy ogólne

§ 1. Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.

§ 2. 1. Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna — odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza — odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zwanego dalej „podmiotem";

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną — przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

1) skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację;

3) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;

4) karta przebiegu ciąży;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej lub załącza jej kopie.

§ 12. Szpital sporządza i prowadzi:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii choroby lub karty noworodka;

2) dokumentację zbiorczą wewnętrzną w formie:

a) księgi głównej przyjęć i wypisów,

b) księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć,

c) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego,

d) księgi chorych oddziału,

e) księgi raportów lekarskich,

f) księgi raportów pielęgniarskich,

g) księgi zabiegów,

h) księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,

i) księgi bloku porodowego albo sali porodowej, j) księgi noworodków,

k) księgi pracowni diagnostycznej;

3) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz z dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach;

4) dokumentację zbiorczą zewnętrzną składającą się z dokumentacji prowadzonej dla celów określonych w odrębnych przepisach.

§ 13. 1. Historię choroby zakłada się niezwłocznie po przyjęciu pacjenta do szpitala.

2. W przypadku gdy leczenie pacjenta wymaga wielokrotnego udzielania tego samego świadczenia zdrowotnego w tej samej komórce organizacyjnej szpitala, dopuszcza się dokonywanie kolejnych wpisów w historii choroby założonej przy przyjęciu pacjenta po raz pierwszy.

§ 14. Historia choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:

1) przyjęcia pacjenta do szpitala;

2) przebiegu hospitalizacji;

3) wypisania pacjenta ze szpitala.

§ 15. 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności:

1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

3) kartę obserwacji lub kartę obserwacji przebiegu porodu;

4) kartę gorączkową;

5) kartę zleceń lekarskich;

6) kartę przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi;

7) kartę zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane;

8) kartę medycznych czynności ratunkowych, w przypadku, o którym mowa w § 52 ust. 2;

9) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego, dołączaną po wypisaniu pacjenta ze szpitala;

10) wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

11) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;

12) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja.

Skala Glasgow

Skala Glasgow jest wykorzystywana do oceny stanu świadomości. Ocenia się otwieranie oczu, kontakt słowny i reakcję ruchową. Skala może być stosowana u dzieci, które dobrze mówią, lub stosuje się modyfikację skali.

otwieranie oczu

spontaniczne

na polecenie

na bodziec bólowy

brak reakcji

kontakt słowny

logiczny

splątany

odpowiedź nie adekwatna, monosylabami/krzyk

jęki, bełkotanie

brak reakcji

reakcja ruchowa