Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
Nr 3
(12)
GRUDZIE¡ 2005
ISSN 1733-7887
Diagnostyka serologiczna
zaka˝eƒ wirusami hepatotropowymi
Badania laboratoryjne
w patologii wàtroby
Przeszczepianie wàtroby
w Polsce
Szanowni Paƒstwo,
Przekazywane w Paƒstwa r´ce kolejne wydanie Abbott Voice zamyka ju˝ trzeci rok publikacji tego
pisma. Wielokrotnie otrzymywaliÊmy od Paƒstwa potwierdzenie du˝ego zainteresowania tym wydaw-
nictwem, zarówno ze wzgl´du na wybór tematów, jak i treÊç artyku∏ów. Jest to niewàtpliwie zas∏ugà
Redakcji tego pisma, za co Komitetowi Redakcyjnemu bardzo dzi´kujemy. Paƒstwu dzi´kujemy
za zainteresowanie i przekazywane nam komentarze. JesteÊmy przekonani, ˝e nast´pne wydania
b´dà równie interesujàce i przydatne w Paƒstwa pracy zawodowej.
W zwiàzku ze zbli˝ajàcymi si´ Âwi´tami Bo˝ego Narodzenia
˝yczymy Paƒstwu du˝o radoÊci i odpoczynku,
a w Nowym Roku 2006
wielu osiàgni´ç w pracy zawodowej
oraz w ˝yciu prywatnym.
Pracownicy irmy Abbott Laboratories Poland.
S∏owo wst´pne
Kolejny numer, który oddajemy do ràk naszych
Czytelników, poÊwi´cony jest chorobom wàtroby,
ocenie jej stanu czynnoÊciowego, a tak˝e najnowo-
czeÊniejszej metodzie leczenia, czyli przeszczepom.
Przyczynà niewydolnoÊci wàtroby sà w du˝ej mie-
rze zapalenia wirusowe, ale tak˝e ró˝ne czynniki etio-
logiczne, w tym toksyczne (leki, alkohol), autoimmuno-
logiczne oraz inne, jak dotàd ÊciÊle nieokreÊlone.
Pomimo swojej du˝ej zdolnoÊci regeneracyjnej
w wielu przypadkach leczenie farmakologiczne nie
przynosi oczekiwanych wyników i wówczas jedynym
rozwiàzaniem jest transplantacja. W∏aÊnie rozwój tech-
nik transplantacyjnych sprawi∏, ˝e du˝ego znaczenia
nabra∏a diagnostyka chorób wàtroby umo˝liwiajàca
ocen´ stopnia uszkodzenia narzàdu, a tak˝e wybór
metody leczenia. W ostatnim czasie pojawi∏o si´ wie-
le publikacji, przedstawiajàcych udokumentowane
propozycje zastosowania zestawu badaƒ laboratoryj-
nych jako uzupe∏nienie lub nawet zastàpienie biopsji.
Biomarkers or biopsy for liver ibrosis?
– wo∏ajà tytu∏y
w wielu pismach o najwy˝szej randze mi´dzynarodowej.
Obok informacji praktycznych na temat wirusowych
zapaleƒ wàtroby oraz problemu przeszczepiania
wàtroby w Polsce równie˝ i temu zagadnieniu jest
poÊwi´cony jeden z artyku∏ów numeru.
Mi∏ej lektury!
Redakcja
Warszawa, grudzieƒ 2005
3(12)
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA ZAKA˚E¡
WIRUSAMI HEPATOTROPOWYMI
Serological Diagnostics of Hepatotropic Viral
Infections
Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Katedra i Klinika Chorób Zakaênych i Hepatologii PAM w Szczecinie
ul. Arkoƒska 4, Szczecin
e-mail: martaws@wp.pl
Streszczenie
Do wirusów hepatotropowych, albo inaczej wirusów
wirusowego zapalenia wàtroby (wzw) zaliczamy:
– wirus wzw typu A (HAV)
– wirus wzw typu B (HBV)
– wirus wzw typu C (HCV)
– wiroid delta (HDV)
– wirus wzw typu E (HEV).
Nadal trwa dyskusja nad nie potwierdzonym, hepa-
totropowym charakterem wirusa RNA, oznaczonego
w nomenklaturze wirusologicznej literà G (HGV) oraz wi-
rusa DNA, majàcego jakoby zwiàzek z krwiopochodnà
drogà zaka˝enia, okreÊlanego skrótem TTV (transfusion
transmitted virus), stàd wskazania do diagnostyki serolo-
gicznej tych infekcji ograniczajà si´ wy∏àcznie do badaƒ
naukowych. W praktyce klinicznej mamy w Polsce do
czynienia z zaka˝eniami, wywo∏ywanymi przez wirusy
typu A, B i C. Zaka˝enia HEV, cz´ste w krajach Dalekie-
go Wschodu, mogà byç do Polski sporadycznie zawle-
kane, podobnie jak rzadkoÊcià sà zaka˝enia wirusem
delta, dlatego laboratoria serologiczne nie sà rutynowo
wyposa˝one w zestawy do wykrywania HEV i HDV.
Badaƒ serologicznych zaka˝eƒ wirusami hepatotro-
powymi dokonuje si´ w ró˝nych sytuacjach klinicznych
i z wykorzystaniem ró˝nych zestawów testów. Interpretacja
wyników powinna byç zatem dostosowana do okolicznoÊci,
w których podejmuje si´ diagnostyk´. Mo˝e to byç:
– podejrzenie ostrego wzw
– badanie przesiewowe w populacji ogólnej i badania
epidemiologiczne
– diagnostyka serologiczna w krwiodawstwie i krwio-
lecznictwie
– podejrzenie zaka˝enia oko∏oporodowego
– badanie przesiewowe u osób dializowanych bez
klinicznych objawów wzw
– ekspozycja zawodowa i inne.
Dla w∏aÊciwej interpretacji wyniku, zw∏aszcza je˝eli
jest on niejednoznaczny, zachodzi niekiedy koniecznoÊç
porozumienia si´ z osobà zlecajàcà badanie.
Pomimo dynamicznie rozwijajàcych si´ technik biolo-
gii molekularnej, diagnostyka serologiczna stanowi pod-
staw´ rozpoznawania zaka˝eƒ wirusami hepatotropowy-
mi, okreÊlania statusu serologicznego osób w populacji
ogólnej i oceny odpornoÊci poszczepiennej. Rozmaite
konstelacje markerów serologicznych w zaka˝eniu wi-
rusem typu B oraz istnienie mutantów HBV, trudnoÊci w
rozpoznawaniu ostrego wzw C, ryzyko wyników fa∏szywie
dodatnich i fa∏szywie ujemnych wymagajà wspó∏pracy la-
boratorium serologicznego z klinicystami w celu w∏aÊciwej
interpretacji wyników, niemniej jednak proste w obs∏udze,
szczególnie dogodne w masowym testowaniu, nieustannie
doskonalone z mo˝liwoÊcià wykrywania nowo poznawa-
nych wariantów wirusowych, techniki serologiczne sta∏y
si´ niezastàpionym narz´dziem w codziennej praktyce.
Summary
Despite rapid development of molecular biology-based
techniques, serological assays play a key role in virological
diagnosis and monitoring of infections caused by hepa-
totropic viruses. Different constellations of HBV markers
and existence of HBV mutants, dificulties in recognition
of acute C hepatitis, risk of false positive and false nega-
tive results requires close cooperation between diagno-
stic laboratories and clinicians for proper interpretation.
Nevertheless easy to use, suitable for testing large num-
bers of samples, constantly improved with possibility to
detect newly recognized virus variants, immunoenzymatic
techniques are irreplaceable in every day practice.
S∏owa kluczowe: wirusy hepatotropowe, diagnostyka
serologiczna, badania przesiewowe, ostre wirusowe
zapalenie wàtroby
Key words: hepatotropic viruses, serological diagnostics,
screen testing, acute viral hepatitis
3
Poni˝ej zostanie omówiona diagnostyka serologiczna
w najcz´Êciej spotykanych sytuacjach klinicznych i epi-
demiologicznych.
dzieci i ludzi m∏odych. Przebieg kliniczny zale˝y od wie-
ku, w którym dosz∏o do zaka˝enia – od bezobjawowych
zachorowaƒ u dzieci poprzez pe∏noobjawowe ˝ó∏taczkowe
wzw A u doros∏ych, po ci´˝kie, przebiegajàce niekiedy
z niewydolnoÊcià wàtroby zachorowania u ludzi starszych.
Zaka˝enie nie przechodzi w postaç przewlek∏à. Okres
wyl´gania wynosi od 15 do 45 dni. W fazie prodromalnej
mo˝na wykryç materia∏ genetyczny wirusa w stolcu. Faza
wiremii trwa bardzo krótko, dlatego w praktyce klinicz-
nej nie stosuje si´ oznaczania HAV-RNA ani antygenu
wirusowego we krwi. Rozpoznanie ostrego wzw A opie-
ra si´ wy∏àcznie na wykrywaniu przeciwcia∏ przeciwko
HAV metodà immunochemicznà. Po ok. 14 dniach od
zaka˝enia we krwi pojawiajà si´ swoiste przeciw cia∏a
anty-HAV w klasie IgM, które osiàgajà maksymalne
miano w ostrej fazie choroby i utrzymujà si´ jeszcze
przez 3-6 miesi´cy, po czym zanikajà. Tak wi´c dodatni
wynik na obecnoÊç anty-HAV IgM jest diagnostyczny
i swoisty dla wzw A. JednoczeÊnie z przeciwcia∏ami
w klasie IgM produkowane sà przeciwcia∏a klasy IgG,
które pozostajà we krwi do koƒca ˝ycia, Êwiadczà
o przebytym zaka˝eniu i zapewniajà ochron´ przed
ponownym zaka˝eniem (Ryc. 2).
Ostre wirusowe zapalenie wàtroby
Zaka˝enie jednym z wirusów hepatotropowych mo˝e
prowadziç do mniej lub bardziej wyra˝onych objawów
prodromalnych wzw w postaci nudnoÊci, wymiotów,
jad∏owstr´tu, znu˝enia i ogólnego z∏ego samopoczucia,
bólów g∏owy, goràczki, zapalenia gard∏a, Êwiat∏owstr´tu,
pobolewania w prawym pod˝ebrzu i bólów stawowych,
z nast´powym pojawieniem si´ ostrej fazy choroby, któ-
ra przebiega w sposób bardzo zró˝nicowany klinicznie
od bezobjawowej poprzez ostre wzw z ˝ó∏taczkà po
piorunujàce zapalenie wàtroby. Pomimo odmiennego
czynnika etiologicznego, poszczególne typy wzw klinicz-
nie i biochemicznie przebiegajà podobnie. Diagnosty-
ka ró˝nicowa mo˝liwa jest tylko na podstawie wyników
badaƒ serologicznych. Ryc. 1 przedstawia algorytm
post´powania diagnostycznego w ostrym wzw.
Wzrost aktywnoÊci ALT i AST > 400 U/l
anty-HAV(+) anty-HBc(+)
HBsAg(+)
anty-HCV(+) anty-HCV(-)
Wirusowe zapalenie wàtroby typu B
anty-HAV
IgM(+)
anty-HBc
IgM(+)
HCV-RNA(+) powtórzenie
testu za 6 tyg.
Zaka˝enie HBV jest najcz´stszà przyczynà wiruso-
wych zapaleƒ wàtroby na Êwiecie. Do zaka˝eƒ dochodzi
drogà krwiopochodnà, wertykalnie z matki na dziecko
i podczas kontaktów seksualnych. Dawniej dominowa∏y
zaka˝enia potransfuzyjne; dzisiaj ryzyko zachorowania
w wyniku przetoczenia zainfekowanej krwi nie przekra-
cza 0.04% w skali Êwiata i dotyczy g∏ównie krajów
najubo˝szych. W Europie do zachorowaƒ dochodzi
najcz´Êciej w grupach wysokiego ryzyka (promiskuici,
zw∏aszcza m´˝czyêni o orientacji homoseksualnej, oso-
by uzale˝nione od do˝ylnych Êrodków odurzajàcych),
a ponadto w niektórych krajach w placówkach s∏u˝by
zdrowia i wÊród personelu medycznego. Choroba mo˝e
przechodziç w postaç przewlek∏à w zale˝noÊci od wie-
ku, w którym dosz∏o do zaka˝enia (od 100% ryzyka
przewlek∏ego zaka˝enia w wyniku transmisji wertykal-
nej, u noworodków i niemowlàt po 3-5% ryzyko przejÊcia
w proces przewlek∏y u doros∏ych).
Okres wyl´gania wynosi od 4 tygodni do 6 miesi´cy,
najcz´Êciej od 60 do 120 dni.
Pierwszym markerem zaka˝enia HBV, pojawiajàcym
si´ ju˝ w fazie prodromalnej choroby, jest materia∏ ge-
netyczny wirusa (HBV-DNA), jednak˝e testy oparte na
biologii molekularnej nie sà przydatne w diagnostyce
ostrego wzw B. W praktyce opieramy si´ wy∏àcznie na
badaniach serologicznych. W okresie wyl´gania, obok
ostre wzw A ostre wzw B ostre wzw C(?) anty-HCV(+)
Ostre wzw C
Ryc. 1.
Diagnostyka serologiczna ostrego wirusowego zapalenia wàtroby
Wirusowe zapalenie wàtroby typu A
Wirus typu A jest przenoszony prawie wy∏àcznie
drogà fekalno-oralnà. Transmisja parenteralna nale˝y
do rzadkoÊci. G∏ównym êród∏em wirusa jest ska˝ona woda
pitna i zainfekowana ˝ywnoÊç. W Êrodowisku wodnym
HAV zachowuje wirulencj´ przez doÊç d∏ugi czas (do
czterech tygodni). Jest kosmopolityczny, ale najwi´cej
zachorowaƒ obserwuje si´ w krajach Dalekiego Wscho-
du i Afryce Subsaharyjskiej. W Europie, dzi´ki poprawie
standardów ˝ycia i higieny, systematycznie obserwuje si´
spadek zachorowaƒ. Choroba dotyczy przede wszystkim
4
3(12)
Wyl´ganie
(15-45 dni)
Faza ostra
(0-14 dni)
Wczesne zdrowienie
(3-6 miesi´cy)
Faza zdrowienia
i wieloletnia odpornoÊç
Czas trwania
Objawy
Anty HAV IgG
HAV Ag
Anty HAV IgM
Czas od ekspozycji na HAV
Ryc. 2.
Serologiczne markery zaka˝enia HAV
HBV-DNA, po ok. 2–8 tygodniach od zaka˝enia pojawia
si´ antygen HBs (HBsAg), który u osób zdrowiejàcych
z wzw B zanika w ciàgu kilku, zwykle 2–4, miesi´cy.
W ostrym wzw B antygen HBe (HBeAg) obecny
jest we krwi krótko w przeciwieƒstwie do zaka˝enia
przewlek∏ego, w którym utrzymuje si´ przez d∏ugi okres
czasu i wskazuje na replikacj´ wirusa. Przeciwcia∏a anty-
HBs pojawiajà si´ u wi´kszoÊci chorych dopiero po
znikni´ciu HBsAg z surowicy krwi. W tak powsta∏ym
okienku serologicznym rozpoznanie zejÊciowej fazy
ostrego wzw B opiera si´ na stwierdzeniu przeciwcia∏
przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa w klasie
IgM (anty-HBc IgM). Sam antygen rdzeniowy (HBcAg)
nie jest uwalniany z wàtroby do krwiobiegu, ale jako
niezwykle immunogenny szybko generuje produkcj´
przeciwcia∏, dlatego przeciwcia∏a anty-HBc, najpierw
w klasie IgM, a nied∏ugo potem w klasie IgG, sà mo˝liwe
do wykrycia wkrótce po pojawieniu si´ HBsAg (Ryc. 3).
Dost´pne komercyjnie testy do oznaczania anty-HBc
IgM sà tak skonstruowane, ˝e wykrywajà te przeciwcia∏a
w bardzo wysokim mianie
(1)
. Punkt odci´cia, ustalo-
ny przez Instytut Paula Ehrlicha (Langen, Niemcy) na
600 IU, pozwala na ró˝nicowanie ostrego wzw B od
przewlek∏ego zaka˝enia HBV, gdzie miana anty-HBcIgM
sà du˝o ni˝sze, stàd wynik testu jest na ogó∏ ujemny
lub wàtpliwy
(2)
. U ok. 10% chorych antygenemia HBs
w ostrej fazie wzw B mo˝e trwaç stosunkowo krótko
(zw∏aszcza w chorobie o piorunujàcym przebiegu)
i w takim przypadku jedynym narz´dziem diagno-
stycznym jest równie˝ test do wykrywania przeciw-
cia∏ anty-HBc w klasie IgM. Przeciwcia∏a te u osób
zdrowiejàcych z zaka˝enia HBV zanikajà po 6-24
miesiàcach od poczàtku choroby, natomiast anty-HBc
total pozostajà obecne w surowicy krwi nieomal˝e do
koƒca ˝ycia. K∏opot diagnostyczny mo˝e stwarzaç ta-
kie zaostrzenie przewlek∏ego zaka˝enia HBV, w którym
przeciwcia∏a anty-HBc IgM osiàgajà wysokie miano,
imitujàc ostre wzw B. Ró˝nicowanie opiera si´ wtedy
na wywiadzie, danych klinicznych i epidemiologicznych
(wczeÊniejsza dokumentacja chorego, ryzykowne za-
chowania w przesz∏oÊci, badanie histopatologiczne
punktaku wàtroby), a czasami jest niemo˝liwe. Naj-
pewniejsze rozpoznanie ostrego wzw B ma miejsce w
przypadku stwierdzenia dodatniego wyniku antygenu
HBs i wysokiego miana przeciwcia∏ anty-HBc w klasie
IgM przy jeszcze ujemnych przeciwcia∏ach anty-HBc
total. Mo˝liwoÊç uchwycenia takiej sytuacji jest jed-
nak niecz´sta i zwykle chory w ostrej fazie wzw B
ma dodatnie przeciwcia∏a w obu klasach. Oznaczanie
przeciwcia∏ anty-HBe nie jest wykorzystywane do dia-
gnostyki ostrego wzw B, ale serokonwersja w uk∏adzie
HBe/anty-HBe ma znaczenie prognostyczne. Czasami
konstelacja markerów serologicznych zaka˝enia HBV
jest niewiarygodna i wymaga powtórzenia badaƒ. Nie
mo˝e mieç miejsca obecnoÊç we krwi tylko HBeAg
lub tylko anty-HBe bez innych serologicznych marke-
rów zaka˝enia HBV, podobnie jak budzi uzasadnione
wàtpliwoÊci diagnostyczne obecnoÊç antygenu HBs
przy ujemnych przeciwcia∏ach anty-HBc IgM i IgG.
Uk∏ad markerów ostrego wzw B przedstawia ryc. 3.
5
zanotowane.pl doc.pisz.pl pdf.pisz.pl hannaeva.xlx.pl
(12)
GRUDZIE¡ 2005
ISSN 1733-7887
Diagnostyka serologiczna
zaka˝eƒ wirusami hepatotropowymi
Badania laboratoryjne
w patologii wàtroby
Przeszczepianie wàtroby
w Polsce
Szanowni Paƒstwo,
Przekazywane w Paƒstwa r´ce kolejne wydanie Abbott Voice zamyka ju˝ trzeci rok publikacji tego
pisma. Wielokrotnie otrzymywaliÊmy od Paƒstwa potwierdzenie du˝ego zainteresowania tym wydaw-
nictwem, zarówno ze wzgl´du na wybór tematów, jak i treÊç artyku∏ów. Jest to niewàtpliwie zas∏ugà
Redakcji tego pisma, za co Komitetowi Redakcyjnemu bardzo dzi´kujemy. Paƒstwu dzi´kujemy
za zainteresowanie i przekazywane nam komentarze. JesteÊmy przekonani, ˝e nast´pne wydania
b´dà równie interesujàce i przydatne w Paƒstwa pracy zawodowej.
W zwiàzku ze zbli˝ajàcymi si´ Âwi´tami Bo˝ego Narodzenia
˝yczymy Paƒstwu du˝o radoÊci i odpoczynku,
a w Nowym Roku 2006
wielu osiàgni´ç w pracy zawodowej
oraz w ˝yciu prywatnym.
Pracownicy irmy Abbott Laboratories Poland.
S∏owo wst´pne
Kolejny numer, który oddajemy do ràk naszych
Czytelników, poÊwi´cony jest chorobom wàtroby,
ocenie jej stanu czynnoÊciowego, a tak˝e najnowo-
czeÊniejszej metodzie leczenia, czyli przeszczepom.
Przyczynà niewydolnoÊci wàtroby sà w du˝ej mie-
rze zapalenia wirusowe, ale tak˝e ró˝ne czynniki etio-
logiczne, w tym toksyczne (leki, alkohol), autoimmuno-
logiczne oraz inne, jak dotàd ÊciÊle nieokreÊlone.
Pomimo swojej du˝ej zdolnoÊci regeneracyjnej
w wielu przypadkach leczenie farmakologiczne nie
przynosi oczekiwanych wyników i wówczas jedynym
rozwiàzaniem jest transplantacja. W∏aÊnie rozwój tech-
nik transplantacyjnych sprawi∏, ˝e du˝ego znaczenia
nabra∏a diagnostyka chorób wàtroby umo˝liwiajàca
ocen´ stopnia uszkodzenia narzàdu, a tak˝e wybór
metody leczenia. W ostatnim czasie pojawi∏o si´ wie-
le publikacji, przedstawiajàcych udokumentowane
propozycje zastosowania zestawu badaƒ laboratoryj-
nych jako uzupe∏nienie lub nawet zastàpienie biopsji.
Biomarkers or biopsy for liver ibrosis?
– wo∏ajà tytu∏y
w wielu pismach o najwy˝szej randze mi´dzynarodowej.
Obok informacji praktycznych na temat wirusowych
zapaleƒ wàtroby oraz problemu przeszczepiania
wàtroby w Polsce równie˝ i temu zagadnieniu jest
poÊwi´cony jeden z artyku∏ów numeru.
Mi∏ej lektury!
Redakcja
Warszawa, grudzieƒ 2005
3(12)
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA ZAKA˚E¡
WIRUSAMI HEPATOTROPOWYMI
Serological Diagnostics of Hepatotropic Viral
Infections
Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Katedra i Klinika Chorób Zakaênych i Hepatologii PAM w Szczecinie
ul. Arkoƒska 4, Szczecin
e-mail: martaws@wp.pl
Streszczenie
Do wirusów hepatotropowych, albo inaczej wirusów
wirusowego zapalenia wàtroby (wzw) zaliczamy:
– wirus wzw typu A (HAV)
– wirus wzw typu B (HBV)
– wirus wzw typu C (HCV)
– wiroid delta (HDV)
– wirus wzw typu E (HEV).
Nadal trwa dyskusja nad nie potwierdzonym, hepa-
totropowym charakterem wirusa RNA, oznaczonego
w nomenklaturze wirusologicznej literà G (HGV) oraz wi-
rusa DNA, majàcego jakoby zwiàzek z krwiopochodnà
drogà zaka˝enia, okreÊlanego skrótem TTV (transfusion
transmitted virus), stàd wskazania do diagnostyki serolo-
gicznej tych infekcji ograniczajà si´ wy∏àcznie do badaƒ
naukowych. W praktyce klinicznej mamy w Polsce do
czynienia z zaka˝eniami, wywo∏ywanymi przez wirusy
typu A, B i C. Zaka˝enia HEV, cz´ste w krajach Dalekie-
go Wschodu, mogà byç do Polski sporadycznie zawle-
kane, podobnie jak rzadkoÊcià sà zaka˝enia wirusem
delta, dlatego laboratoria serologiczne nie sà rutynowo
wyposa˝one w zestawy do wykrywania HEV i HDV.
Badaƒ serologicznych zaka˝eƒ wirusami hepatotro-
powymi dokonuje si´ w ró˝nych sytuacjach klinicznych
i z wykorzystaniem ró˝nych zestawów testów. Interpretacja
wyników powinna byç zatem dostosowana do okolicznoÊci,
w których podejmuje si´ diagnostyk´. Mo˝e to byç:
– podejrzenie ostrego wzw
– badanie przesiewowe w populacji ogólnej i badania
epidemiologiczne
– diagnostyka serologiczna w krwiodawstwie i krwio-
lecznictwie
– podejrzenie zaka˝enia oko∏oporodowego
– badanie przesiewowe u osób dializowanych bez
klinicznych objawów wzw
– ekspozycja zawodowa i inne.
Dla w∏aÊciwej interpretacji wyniku, zw∏aszcza je˝eli
jest on niejednoznaczny, zachodzi niekiedy koniecznoÊç
porozumienia si´ z osobà zlecajàcà badanie.
Pomimo dynamicznie rozwijajàcych si´ technik biolo-
gii molekularnej, diagnostyka serologiczna stanowi pod-
staw´ rozpoznawania zaka˝eƒ wirusami hepatotropowy-
mi, okreÊlania statusu serologicznego osób w populacji
ogólnej i oceny odpornoÊci poszczepiennej. Rozmaite
konstelacje markerów serologicznych w zaka˝eniu wi-
rusem typu B oraz istnienie mutantów HBV, trudnoÊci w
rozpoznawaniu ostrego wzw C, ryzyko wyników fa∏szywie
dodatnich i fa∏szywie ujemnych wymagajà wspó∏pracy la-
boratorium serologicznego z klinicystami w celu w∏aÊciwej
interpretacji wyników, niemniej jednak proste w obs∏udze,
szczególnie dogodne w masowym testowaniu, nieustannie
doskonalone z mo˝liwoÊcià wykrywania nowo poznawa-
nych wariantów wirusowych, techniki serologiczne sta∏y
si´ niezastàpionym narz´dziem w codziennej praktyce.
Summary
Despite rapid development of molecular biology-based
techniques, serological assays play a key role in virological
diagnosis and monitoring of infections caused by hepa-
totropic viruses. Different constellations of HBV markers
and existence of HBV mutants, dificulties in recognition
of acute C hepatitis, risk of false positive and false nega-
tive results requires close cooperation between diagno-
stic laboratories and clinicians for proper interpretation.
Nevertheless easy to use, suitable for testing large num-
bers of samples, constantly improved with possibility to
detect newly recognized virus variants, immunoenzymatic
techniques are irreplaceable in every day practice.
S∏owa kluczowe: wirusy hepatotropowe, diagnostyka
serologiczna, badania przesiewowe, ostre wirusowe
zapalenie wàtroby
Key words: hepatotropic viruses, serological diagnostics,
screen testing, acute viral hepatitis
3
Poni˝ej zostanie omówiona diagnostyka serologiczna
w najcz´Êciej spotykanych sytuacjach klinicznych i epi-
demiologicznych.
dzieci i ludzi m∏odych. Przebieg kliniczny zale˝y od wie-
ku, w którym dosz∏o do zaka˝enia – od bezobjawowych
zachorowaƒ u dzieci poprzez pe∏noobjawowe ˝ó∏taczkowe
wzw A u doros∏ych, po ci´˝kie, przebiegajàce niekiedy
z niewydolnoÊcià wàtroby zachorowania u ludzi starszych.
Zaka˝enie nie przechodzi w postaç przewlek∏à. Okres
wyl´gania wynosi od 15 do 45 dni. W fazie prodromalnej
mo˝na wykryç materia∏ genetyczny wirusa w stolcu. Faza
wiremii trwa bardzo krótko, dlatego w praktyce klinicz-
nej nie stosuje si´ oznaczania HAV-RNA ani antygenu
wirusowego we krwi. Rozpoznanie ostrego wzw A opie-
ra si´ wy∏àcznie na wykrywaniu przeciwcia∏ przeciwko
HAV metodà immunochemicznà. Po ok. 14 dniach od
zaka˝enia we krwi pojawiajà si´ swoiste przeciw cia∏a
anty-HAV w klasie IgM, które osiàgajà maksymalne
miano w ostrej fazie choroby i utrzymujà si´ jeszcze
przez 3-6 miesi´cy, po czym zanikajà. Tak wi´c dodatni
wynik na obecnoÊç anty-HAV IgM jest diagnostyczny
i swoisty dla wzw A. JednoczeÊnie z przeciwcia∏ami
w klasie IgM produkowane sà przeciwcia∏a klasy IgG,
które pozostajà we krwi do koƒca ˝ycia, Êwiadczà
o przebytym zaka˝eniu i zapewniajà ochron´ przed
ponownym zaka˝eniem (Ryc. 2).
Ostre wirusowe zapalenie wàtroby
Zaka˝enie jednym z wirusów hepatotropowych mo˝e
prowadziç do mniej lub bardziej wyra˝onych objawów
prodromalnych wzw w postaci nudnoÊci, wymiotów,
jad∏owstr´tu, znu˝enia i ogólnego z∏ego samopoczucia,
bólów g∏owy, goràczki, zapalenia gard∏a, Êwiat∏owstr´tu,
pobolewania w prawym pod˝ebrzu i bólów stawowych,
z nast´powym pojawieniem si´ ostrej fazy choroby, któ-
ra przebiega w sposób bardzo zró˝nicowany klinicznie
od bezobjawowej poprzez ostre wzw z ˝ó∏taczkà po
piorunujàce zapalenie wàtroby. Pomimo odmiennego
czynnika etiologicznego, poszczególne typy wzw klinicz-
nie i biochemicznie przebiegajà podobnie. Diagnosty-
ka ró˝nicowa mo˝liwa jest tylko na podstawie wyników
badaƒ serologicznych. Ryc. 1 przedstawia algorytm
post´powania diagnostycznego w ostrym wzw.
Wzrost aktywnoÊci ALT i AST > 400 U/l
anty-HAV(+) anty-HBc(+)
HBsAg(+)
anty-HCV(+) anty-HCV(-)
Wirusowe zapalenie wàtroby typu B
anty-HAV
IgM(+)
anty-HBc
IgM(+)
HCV-RNA(+) powtórzenie
testu za 6 tyg.
Zaka˝enie HBV jest najcz´stszà przyczynà wiruso-
wych zapaleƒ wàtroby na Êwiecie. Do zaka˝eƒ dochodzi
drogà krwiopochodnà, wertykalnie z matki na dziecko
i podczas kontaktów seksualnych. Dawniej dominowa∏y
zaka˝enia potransfuzyjne; dzisiaj ryzyko zachorowania
w wyniku przetoczenia zainfekowanej krwi nie przekra-
cza 0.04% w skali Êwiata i dotyczy g∏ównie krajów
najubo˝szych. W Europie do zachorowaƒ dochodzi
najcz´Êciej w grupach wysokiego ryzyka (promiskuici,
zw∏aszcza m´˝czyêni o orientacji homoseksualnej, oso-
by uzale˝nione od do˝ylnych Êrodków odurzajàcych),
a ponadto w niektórych krajach w placówkach s∏u˝by
zdrowia i wÊród personelu medycznego. Choroba mo˝e
przechodziç w postaç przewlek∏à w zale˝noÊci od wie-
ku, w którym dosz∏o do zaka˝enia (od 100% ryzyka
przewlek∏ego zaka˝enia w wyniku transmisji wertykal-
nej, u noworodków i niemowlàt po 3-5% ryzyko przejÊcia
w proces przewlek∏y u doros∏ych).
Okres wyl´gania wynosi od 4 tygodni do 6 miesi´cy,
najcz´Êciej od 60 do 120 dni.
Pierwszym markerem zaka˝enia HBV, pojawiajàcym
si´ ju˝ w fazie prodromalnej choroby, jest materia∏ ge-
netyczny wirusa (HBV-DNA), jednak˝e testy oparte na
biologii molekularnej nie sà przydatne w diagnostyce
ostrego wzw B. W praktyce opieramy si´ wy∏àcznie na
badaniach serologicznych. W okresie wyl´gania, obok
ostre wzw A ostre wzw B ostre wzw C(?) anty-HCV(+)
Ostre wzw C
Ryc. 1.
Diagnostyka serologiczna ostrego wirusowego zapalenia wàtroby
Wirusowe zapalenie wàtroby typu A
Wirus typu A jest przenoszony prawie wy∏àcznie
drogà fekalno-oralnà. Transmisja parenteralna nale˝y
do rzadkoÊci. G∏ównym êród∏em wirusa jest ska˝ona woda
pitna i zainfekowana ˝ywnoÊç. W Êrodowisku wodnym
HAV zachowuje wirulencj´ przez doÊç d∏ugi czas (do
czterech tygodni). Jest kosmopolityczny, ale najwi´cej
zachorowaƒ obserwuje si´ w krajach Dalekiego Wscho-
du i Afryce Subsaharyjskiej. W Europie, dzi´ki poprawie
standardów ˝ycia i higieny, systematycznie obserwuje si´
spadek zachorowaƒ. Choroba dotyczy przede wszystkim
4
3(12)
Wyl´ganie
(15-45 dni)
Faza ostra
(0-14 dni)
Wczesne zdrowienie
(3-6 miesi´cy)
Faza zdrowienia
i wieloletnia odpornoÊç
Czas trwania
Objawy
Anty HAV IgG
HAV Ag
Anty HAV IgM
Czas od ekspozycji na HAV
Ryc. 2.
Serologiczne markery zaka˝enia HAV
HBV-DNA, po ok. 2–8 tygodniach od zaka˝enia pojawia
si´ antygen HBs (HBsAg), który u osób zdrowiejàcych
z wzw B zanika w ciàgu kilku, zwykle 2–4, miesi´cy.
W ostrym wzw B antygen HBe (HBeAg) obecny
jest we krwi krótko w przeciwieƒstwie do zaka˝enia
przewlek∏ego, w którym utrzymuje si´ przez d∏ugi okres
czasu i wskazuje na replikacj´ wirusa. Przeciwcia∏a anty-
HBs pojawiajà si´ u wi´kszoÊci chorych dopiero po
znikni´ciu HBsAg z surowicy krwi. W tak powsta∏ym
okienku serologicznym rozpoznanie zejÊciowej fazy
ostrego wzw B opiera si´ na stwierdzeniu przeciwcia∏
przeciwko antygenowi rdzeniowemu wirusa w klasie
IgM (anty-HBc IgM). Sam antygen rdzeniowy (HBcAg)
nie jest uwalniany z wàtroby do krwiobiegu, ale jako
niezwykle immunogenny szybko generuje produkcj´
przeciwcia∏, dlatego przeciwcia∏a anty-HBc, najpierw
w klasie IgM, a nied∏ugo potem w klasie IgG, sà mo˝liwe
do wykrycia wkrótce po pojawieniu si´ HBsAg (Ryc. 3).
Dost´pne komercyjnie testy do oznaczania anty-HBc
IgM sà tak skonstruowane, ˝e wykrywajà te przeciwcia∏a
w bardzo wysokim mianie
(1)
. Punkt odci´cia, ustalo-
ny przez Instytut Paula Ehrlicha (Langen, Niemcy) na
600 IU, pozwala na ró˝nicowanie ostrego wzw B od
przewlek∏ego zaka˝enia HBV, gdzie miana anty-HBcIgM
sà du˝o ni˝sze, stàd wynik testu jest na ogó∏ ujemny
lub wàtpliwy
(2)
. U ok. 10% chorych antygenemia HBs
w ostrej fazie wzw B mo˝e trwaç stosunkowo krótko
(zw∏aszcza w chorobie o piorunujàcym przebiegu)
i w takim przypadku jedynym narz´dziem diagno-
stycznym jest równie˝ test do wykrywania przeciw-
cia∏ anty-HBc w klasie IgM. Przeciwcia∏a te u osób
zdrowiejàcych z zaka˝enia HBV zanikajà po 6-24
miesiàcach od poczàtku choroby, natomiast anty-HBc
total pozostajà obecne w surowicy krwi nieomal˝e do
koƒca ˝ycia. K∏opot diagnostyczny mo˝e stwarzaç ta-
kie zaostrzenie przewlek∏ego zaka˝enia HBV, w którym
przeciwcia∏a anty-HBc IgM osiàgajà wysokie miano,
imitujàc ostre wzw B. Ró˝nicowanie opiera si´ wtedy
na wywiadzie, danych klinicznych i epidemiologicznych
(wczeÊniejsza dokumentacja chorego, ryzykowne za-
chowania w przesz∏oÊci, badanie histopatologiczne
punktaku wàtroby), a czasami jest niemo˝liwe. Naj-
pewniejsze rozpoznanie ostrego wzw B ma miejsce w
przypadku stwierdzenia dodatniego wyniku antygenu
HBs i wysokiego miana przeciwcia∏ anty-HBc w klasie
IgM przy jeszcze ujemnych przeciwcia∏ach anty-HBc
total. Mo˝liwoÊç uchwycenia takiej sytuacji jest jed-
nak niecz´sta i zwykle chory w ostrej fazie wzw B
ma dodatnie przeciwcia∏a w obu klasach. Oznaczanie
przeciwcia∏ anty-HBe nie jest wykorzystywane do dia-
gnostyki ostrego wzw B, ale serokonwersja w uk∏adzie
HBe/anty-HBe ma znaczenie prognostyczne. Czasami
konstelacja markerów serologicznych zaka˝enia HBV
jest niewiarygodna i wymaga powtórzenia badaƒ. Nie
mo˝e mieç miejsca obecnoÊç we krwi tylko HBeAg
lub tylko anty-HBe bez innych serologicznych marke-
rów zaka˝enia HBV, podobnie jak budzi uzasadnione
wàtpliwoÊci diagnostyczne obecnoÊç antygenu HBs
przy ujemnych przeciwcia∏ach anty-HBc IgM i IgG.
Uk∏ad markerów ostrego wzw B przedstawia ryc. 3.
5