Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
W pojęciu „ostrego brzucha chirurgicznego” mieszczą się nagłe i burzliwie przebiegające choroby chirurgiczne, wymagające często natychmiastowej lub pilnej operacji, w których bez zabiegu operacyjnego dochodzi w ciągu kilku godzin lub dni do zejścia śmiertelnego.
Tak więc, wczesne rozpoznanie i skierowanie chorego do szpitala decyduje o jego życiu.
Lepiej jest skierować chorego do szpitala niepotrzebnie, niż opóźnić leczenie ostrej choroby jamy brzusznej.
Do chorób tych zaliczamy :
1. ostre zapalenie otrzewnej,
2. ostrą mechaniczną niedrożność jelit,
3. krwotok z przewodu pokarmowego.
Ostre choroby jamy brzusznej przebiegają gwałtownie i opóźnienie leczenia o kilka godzin może pociągać za sobą tragiczne następstwa.
Następujące objawy powinny budzić podejrzenie „ostrego brzucha chirurgicznego” :
- żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu,
- obrona mięśniowa,
- znaczne wzdęcie brzucha,
- wstrząs,
- bardzo przyspieszone tętno,
- silny, nagły ból brzucha,
- ból nasilający się przy ruchach ciała i kaszlu,
- cisza w brzuchu – brak perystaltyki,
- wymioty.
OSTRE ZAPALENIE OTRZEWNEJ – PERITONITIS ACUTA
Zapalenie otrzewnej jest ostrym stanem zapalnym wywołanym przez bakterie lub ich jady oraz niekiedy również przez czynniki chemiczne, takie jak:
- żółć,
- sok żołądkowy,
- zawartość pękniętej torbieli, itp.
W przebiegu zapalenia otrzewnej, w jamie otrzewnowej powstaje płyn wysiękowy, z którego wchłaniane jady bakteryjne szybko dostają się do krwioobiegu powodując gwałtowne i dramatyczne objawy ogólnoustrojowe (stan toksyczny).
- zablokowanie dużej ilości płynu pozakomórkowego w tzw. trzeciej przestrzeni (światło jelit, jama otrzewnej)
- utrata płynów na skutek wymiotów, jak również przez skórę i płuca, przy jednoczesnym wstrzymaniu dowozu płynów, prowadzą do znacznego zmniejszenia objętości krwi krążącej (wstrząs hipowolemiczny).
W wyniku hipowolemii i stanu toksycznego rozwija się wstrząs septyczny, który stanowi bezpośrednie zagrożenie życia chorego.
Przyczyny ostrego zapalenia otrzewnej :
1. przedziurawienie :
- wyrostka robaczkowego w ostrym stanie zapalnym,
- wrzodu żołądka lub dwunastnicy,
- pęcherzyka żółciowego w ostrym stanie zapalnym,
- uchyłka okrężnicy lub uchyłka Meckela,
- okrężnicy, w przebiegu wrzodziejącego zapalenia,
- żołądka, jelit lub pęcherza moczowego w wyniku urazu,
- ograniczonego ropnia jamy brzusznej,
- ściany jamy brzusznej w wyniku drążącego urazu,
- ścian przewodu pokarmowego w trakcie badań wziernikowych,
- ściany macicy w czasie łyżeczkowania,
2. martwica :
- jelita, w wyniku zadzierzgnięcia lub zawału jelita,
- na skutek skrętu torbieli jajnika lub sieci,
3. krwiopochodne zakażenie bakteryjne,
4. drażniące działanie na błonę otrzewnej : żółci, krwi, soku żołądkowego, moczu, wysięku trzustkowego
Z uwagi na rozprzestrzenianie zmian rozróżnia się następujące postacie zapalenia otrzewnej :
1. rozlane zapalenie otrzewnej – peritonitis diffusa
2. ograniczone zapalenie otrzewnej – peritonitis circumscripta
Rozlane zapalenie otrzewnej, czyli rozprzestrzenienie choroby na całą ogromną powierzchnię otrzewnej, jest przejawem załamania sił obronnych wobec zjadliwości czynnika przyczynowego.
Niezależnie od wywołującej przyczyny, zapalenie otrzewnej przebiega zawsze gwałtownie, objawy narastają w ciągu kilku godzin, a po kilku dniach może nastąpić zgon.
W każdym przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej następuje :
1. znaczny wysięk płynu do jamy otrzewnej,
2. niedrożność porażenna jelit,
3. wchłanianie toksyn bakteryjnych.
Objawy ostrego, rozlanego zapalenia otrzewnej :
1. miejscowe :
- silny ból brzucha, nasilający się przy ruchach i kaszlu,
- obrona mięśniowa, brzuch deskowaty,
- dodatni objaw Blumberga (wyraźne zaostrzenie bólu przy nagłym oderwaniu mocno uciskającej brzuch ręki badającego),
- „cisza w brzuchu” (zanik szmerów perystaltycznych),
- zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie brzucha,
2. ogólne :
- przyspieszone, słabo wyczuwalne tętno,
- obniżone ciśnienie tętnicze,
- przyspieszony i spłycony oddech,
- zaostrzone rysy twarzy – tzw. „twarz Hipokratesa”,
- suchy i obłożony język (brak wydzielania gruczołów),
- skąpomocz lub bezmocz,
- chory leży spokojnie, unika ruchów, często podkurcza kończyny dolne,
- mogą wystąpić zaburzenia świadomości.
Objawy ogólne, będące konsekwencją hipowolemii i stanu toksycznego, nie są charakterystyczne tylko dla zapalenia otrzewnej, lecz świadczą o ciężkości stanu pacjenta i wskazują na zaburzenia metaboliczne.
Ponadto, nie wszystkie objawy muszą wystąpić aby rozpoznać zapalenie otrzewnej.
Niektóre mogą nie występować, gdy wdrożone zostanie intensywne leczenie.
Rozpoznanie :
1. charakterystyczny początek i objawy choroby,
2. zdjęcie rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej – obecność powietrza pod przeponą, poziomy płynu w jelitach,
3. ubytki elektrolitów,
4. podwyższenie poziomu mocznika i kreatyniny,
5. hiperleukocytoza,
6. odwodnienie
Leczenie :
Ostre, rozlane zapalenie otrzewnej wymaga leczenia operacyjnego w trybie nagłym.
Głównym celem leczenia jest operacyjne usunięcie przyczyny zapalenia otrzewnej i jej skutków.
Przygotowanie chorego do operacji musi być krótkie ale intensywne.
Musimy zwalczyć objawy wstrząsu hipowolemicznego i stanu septycznego oraz uzupełnić niedobory wodno – elektrolitowe.
Zabieg operacyjny polega na szerokim otwarciu jamy brzusznej, oczyszczeniu jamy otrzewnowej oraz usunięciu przyczyny zapalenia otrzewnej.
Postępowanie lecznicze i pielęgnacyjne :
1. bezwzględna hospitalizacja,
2. ułożenie chorego w wygodnej pozycji; jeżeli stan na to pozwala to w pozycji półwysokiej,
3. założenie do żyły igły typu Venflon, pobranie krwi do badań,
4. podłączenie kroplowego wlewu dożylnego płynów elektrolitowych,
5. założenie zgłębnika do żołądka na stałe, prowadzenie odsysania treści żołądkowej i jej obserwacja,
6. założenie cewnika do pęcherza moczowego na stałe i obserwacja diurezy,
7. tlenoterapia,
8. prowadzenie karty ścisłej obserwacji objawów życiowych (tętno, ciśnienie tętnicze, oddech) – częstość pomiarów uzależniona jest od stanu chorego,
9. prowadzenie dobowej karty bilansu wodnego i pomiar diurezy godzinowej,
10. dieta ścisła, pacjent nie otrzymuje nic drogą doustną, jest nawadniany drogą pozajelitową,
11. obserwacja temperatury ciała i stanu świadomości,
12. przygotowanie w trybie nagłym do zabiegu operacyjnego,
13. podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania oraz Metronidazolu drogą dożylną,
14. utrzymywanie czystości ciała i jamy ustnej chorego oraz jego otoczenia,
15. zapobieganie powikłaniom oddechowym, zmiana pozycji ciała chorego, toaleta przeciwodleżynowa, ćwiczenia oddechowe,
16. postępowanie pooperacyjne jest rutynowe i zależy od bezpośredniej przyczyny zapalenia otrzewnej oraz stanu chorego po zabiegu operacyjnym.
Ograniczone zapalenie otrzewnej – rozwija się najczęściej w otoczeniu ogniska zapalnego lub miejsca przedziurawienia narządu jamy brzusznej.
Dzięki mechanizmom obronnym otrzewnej i odpornościowym ustroju, ognisko zapalne zostaje otoczone i odgraniczone od wolnej jamy otrzewnowej przez sieć, jelita, włóknik i zrosty.
Powstaje guz zapalny, w którego wnętrzu może znajdować się ropa.
Jeżeli ropień pęknie to dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej.
Objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej są nieco inne a rokowanie pomyślniejsze niż w rozlanym zapaleniu otrzewnej.
- ból, bolesność uciskowa i obrona mięśniowa ograniczają się do miejsca lokalizacji ogniska zapalnego.
- pozostała część jamy brzusznej jest wolna od objawów.
- przez powłoki brzuszne często wyczuwa się guz.
Do najczęstszych i typowych postaci ograniczonego zapalenia otrzewnej należą:
1. ropień okołowyrostkowy,
2. ropień zatoki Douglasa,
3. ropień podprzeponowy.
Leczenie może być zachowawcze, polegające na:
- podawaniu antybiotyków,
- leżeniu w łóżku
- podawaniu diety lekkostrawnej i ubogoresztkowej
Czasami operacyjne, polegające na nakłuciu lub operacyjnym otwarciu ropnia i jego zdrenowaniu.
NIEDROŻNOŚĆ JELIT – ILEUS
Niedrożnością nazywamy zespół chorobowy, polegający na upośledzeniu lub zatrzymaniu przechodzenia treści jelitowej w kierunku obwodowym, wywołany przeszkodą mechaniczną w przewodzie pokarmowym lub upośledzeniem czynności perystaltycznej jelit.
Podział niedrożności :
1. Niedrożność mechaniczna – Ileus mechanicus :
- z zatkania (obturacyjna) – Ileus e obturatione,
- z zadzierzgnięcia (strangulacyjna) – Ileus e strangulatione
2. Niedrożność porażenna – Ileus paraliticus
OSTRA MECHANICZNA NIEDROŻNOŚĆ JELIT
Jest stanem chorobowym, w którym dochodzi do zahamowania przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy, na skutek organicznej przeszkody.
W zależności od poziomu przeszkody wyróżniamy :
lniedrożność wysoką – dwunastnica, jelito czcze,llniedrożność niską – jelito kręte, jelito grube.l
Przyczyny niedrożności mechanicznej :
1. niedrożność z zadzierzgnięcia
· powoduje to ucisk krezki jelitowej oraz martwicę i perforację jelita :
- uwięźnięcie jelita w przepuklinie,
- uwięźnięcie jelita w zrostach otrzewnej,
- skręt pętli jelita,
- przesznurowanie jelita,
- wgłobienie jelita,
2. niedrożność z zatkania
·...