Zgryźliwość kojarzy mi się z radością, która źle skończyła.
Skróty: ACEI - inhibitor konwertazy angiotensyny, ASA - kwas acetylosalicylowy, BKW - bloker kanału wapniowego, BMI - wskaźnik masy ciała, CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe, CCS - Canadian Cardiovascular Society, ChW - choroba wieńcowa, DTS - Duke Treadmill Score, ESC - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, HbA1c - hemoglobina glikowana, HDL-C - cholesterol HDL, IDF - International Diabetes Federation, IFG - nieprawidłowa glikemia na czczo, IGT - nieprawidłowa tolerancja glukozy, LAD - gałąź międzykomorowa przednia tętnicy wieńcowej lewej, LDL-C - cholesterol LDL, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, OGTT - doustny test tolerancji glukozy, PCI - przezskórna interwencja wieńcowa
Opis przypadku
57-letni mężczyzna od 12 lat chorujący na nadciśnienie tętnicze zgłosił się ponownie do lekarza rodzinnego z powodu nawracających dolegliwości bólowych w klatce piersiowej o charakterze ucisku za mostkiem po szybkim przejściu 150-300 m lub po wejściu na 2. piętro, ustępujących po około minutowym odpoczynku lub po doraźnie przyjętej nitroglicerynie. Ponadto chory zgłasza kłucie za mostkiem pojawiające się przy zmianie pozycji ciała, czasem też w trakcie wysiłku. Dolegliwości te pojawiły się przed 4 miesiącami. Lekarz rodzinny zlecił wówczas do przyjmowania regularnego kwas acetylosalicylowy (75 mg 1 × dz.), peryndopryl (10 mg 1 × dz.) i metoprolol (25 mg 2 × dz.; próba zwiększenia dawki skończyła się wystąpieniem objawowej bradykardii) oraz doraźnie nitroglicerynę w postaci tabletki podjęzykowej. Mimo zaleceń chory nie zmodyfikował trybu życia (nie zwiększył aktywności fizycznej i nie ograniczył spożycia soli kuchennej i tłuszczów zwierzęcych, nie zaprzestał palenia papierosów [palił od kilkunastu lat 10-15/d), nie zmniejszył masy ciała.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono:
1) wzrost 170 cm
2) masa ciała 86 kg, BMI 29,8 kg/m2, obwód talii 98 cm
3) ciśnienie tętnicze 170/90 mm Hg
4) częstotliwość rytmu serca 78/min EKG spoczynkowy przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. EKG spoczynkowy
Pytanie 1
U chorego należy
A. rozpoznać stabilną dławicę piersiową
B. wdrożyć postępowanie niefarmakologiczne i zoptymalizować leczenie farmakologiczne
C. ocenić ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego
D. B i C
E. A, B i C
Komentarz
Objawy zgłaszane przez chorego (ból za mostkiem o charakterze ucisku po wysiłku fizycznym, ustępujący po odpoczynku lub po przyjęciu nitrogliceryny) są typowe dla stabilnej dławicy piersiowej, choć dodatkowo występuje ból o nietypowym charakterze. W ocenie stopnia nasilenia dławicy pomocna jest klasyfikacja Canadian Cardiovascular Society (CCS; tab. 1). U opisanego chorego należy rozpoznać dławicę piersiową II klasy CCS.
Tabela 1. Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie jej nasileniaa
klasa I
Zwyczajna aktywność fizyczna (taka jak chodzenie po płaskim terenie, wchodzenie po schodach) nie wywołuje dławicy. Dławica występuje przy większym, gwałtowniejszym lub dłużej trwającym wysiłku fizycznym, związanym z pracą lub rekreacją.
klasa II
Niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej. Dławica występuje:
· przy szybkim chodzeniu po płaskim terenie lub szybkim wchodzeniu po schodach
· przy wchodzeniu pod górę
· przy chodzeniu po płaskim terenie lub wchodzeniu po schodach - po posiłkach, gdy jest zimno, wieje wiatr, pod wpływem stresu emocjonalnego lub tylko w ciągu kilku godzin po przebudzeniu
· po przejściu >200 m po terenie płaskim i przy wchodzeniu po schodach na więcej niż jedno piętro w normalnym tempie i w zwykłych warunkach.
klasa III
Znaczne ograniczenie zwykłej aktywności fizycznej. Dławica występuje po przejściu 100-200 m po terenie płaskim lub przy wchodzeniu po schodach na jedno piętro w normalnym tempie i w zwykłych warunkach.
klasa IV
Jakakolwiek aktywność fizyczna wywołuje dławicę. Może ona występować w spoczynku.
___________________________________________________________________________
a wg Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) postępowanie z chorym z objawami dławicy piersiowej powinno obejmować:
1) potwierdzenie obecności niedokrwienia mięśnia sercowego
2) identyfikację lub wykluczenie chorób związanych ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego i czynników predysponujących
3) ocenę ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego
4) zaplanowanie postępowania terapeutycznego
5) ocenę skuteczności leczenia.
Jednym z najważniejszych elementów jest wyodrębnienie spośród chorych z objawami choroby wieńcowej (ChW) tych z cechami niestabilności wieńcowej. Chorzy z dolegliwościami spoczynkowymi, z szybkim narastaniem dolegliwości pomimo pierwotnie stabilnego charakteru oraz z objawami dławicy de novo wyraźnie ograniczającymi codzienną aktywność - wymagają szybszej, bardziej intensywnej diagnostyki i terapii.
Pytanie 2
Proces stratyfikacji ryzyka u chorego na chorobę wieńcową może obejmować
A. badanie podmiotowe i przedmiotowe
B. echokardiografię
C. próbę obciążeniową
D. koronarografię
E. wszystkie ww. badania
Komentarz
Zgodnie z wytycznymi ESC stratyfikacja ryzyka jest niezbędnym elementem diagnostyki ChW. Na podstawie wyników badań klinicznych chorych podzielono na obciążonych ryzykiem dużym (ryzyko zgonu w ciągu roku z przyczyn sercowo-naczyniowych >2%), umiarkowanym (1-2%) i małym (<1%). Najważniejszymi czynnikami kwalifikującymi chorego do grupy dużego ryzyka są: frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) <35%, wynik Duke Treadmill Score (DTS) =<11 w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej, duże ubytki perfuzji mięśnia sercowego w scyntygrafii wysiłkowej, zaburzenia kurczliwości regionalnej mięśnia sercowego w echokardiograficznej próbie obciążeniowej oraz istotne zmiany miażdżycowe w koronarografii. DTS oblicza się według wzoru: czas trwania próby (min) - 5 × największe przemieszczenie odcinka ST w czasie wysiłku lub po wysiłku (mm) - 4 × stopień natężenia bólu wieńcowego w czasie próby (0 - bez bólu, 1 - ból nieograniczający wysiłku, 2 - ból zmuszający do przerwania próby).
Niezależnie od rozpoznania ChW, ze względu na istotne znaczenie rokownicze należy ustalić, czy występują:
1) objawy wady zastawkowej lub kardiomiopatii przerostowej
2) nadciśnienie tętnicze
3) objawy niewydolności serca
4) inne choroby układu sercowo-naczyniowego
5) cechy zespołu metabolicznego
6) istotne choroby współistniejące (np. POChP).
Pytanie 3
W ramach wstępnych badań laboratoryjnych u chorego należy oznaczyć w surowicy stężenie
A. cholesterolu całkowitego, frakcji LDL i HDL oraz triglicerydów
B. kreatyniny
C. białka C-reaktywnego i homocysteiny
D. A i B
E. A, B i C
Komentarz
Zgodnie z wytycznymi ESC (w nawiasach kwadratowych podano siłę zalecenia i wiarygodności danych wg klasyfikacji w tab. 2) w początkowej diagnostyce ChW należy wykonać następujące badania laboratoryjne: morfologię krwi [I/B], stężenie kreatyniny [I/C], glikemię na czczo [I/B] i profil lipidowy [I/B]. Ocenę pozostałych czynników (stężenie białka C-reaktywnego, homocysteiny czy apolipoproteiny B) zgodnie z wytycznymi można rozważyć jedynie u wybranych chorych [IIb/B]. Stężenie troponin sercowych należy oznaczyć tylko u chorych z ostrym zespołem wieńcowym.
Tabela 2. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych
klasa (siła) zalecenia
I
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.)
II
dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa
dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: raczej stosować - przyp. red.)
IIb
użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie - przyp. red.)
III
dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp. red.)
stopień wiarygodności danych
A
dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B
dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C
uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów
Pytanie 4
Czy u omawianego pacjenta należy wykonać 24-godzinne monitorowanie EKG?
A. nie
B. tak, jest to najlepszy sposób weryfikacji objawów dławicowych
C. tak, tylko w celu wykrycia arytmii
D. tak, ale tylko w przypadku nasilenia dławicy
Komentarz
U każdego pacjenta z podejrzeniem ChW należy wykonać 12-odprowadzeniowy EKG spoczynkowy [I/C]. EKG spoczynkowy u chorego bez dolegliwości ma znaczenie prognostyczne w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości odcinka ST, obecności patologicznych załamków Q, zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bloku lewej odnogi pęczka Hisa lub jego przedniej wiązki. 24-godzinne monitorowanie EKG powinno być zarezerwowane dla chorych z podejrzeniem arytmii [I/B], dławicy piersiowej naczynioskurczowej [IIa/C] oraz dla chorych z podejrzeniem dławicy piersiowej z ujemnym wynikiem próby wysiłkowej [IIa/C].
Opis przypadku cd.
W wykonanych badaniach laboratoryjnych uzyskano następujące wyniki:
Hb 15,1 g/dl, płytki krwi 320000/µl, glukoza na czczo 6,22 mmol/l (112 mg/dl), kreatynina 97,2 µmol/l (1,1 mg/dl), cholesterol całkowity 5,69 mmol/l (220 mg/dl), cholesterol LDL (LDL-C) 4,14 mmol/l (160 mg/dl), cholesterol HDL (HDL-C) 0,85 mmol/l (33 mg/dl), triglicerydy 1,48 mmol/l (130 mg/dl), badanie ogólne moczu - wynik prawidłowy.
Pytanie 5
Czy stwierdzona glikemia na czczo wymaga dalszej diagnostyki?
A. nie, ponieważ niewiele przekracza normę
B. tak, badanie należy powtórzyć za kilka dni
C. tak, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy
D. nie, dalsza diagnostyka byłaby wskazana tylko wtedy, gdyby glikemia na czczo wynosiła >=7,0 mmol/l (126 mg/dl)
Komentarz
Stężenie glukozy w osoczu na czczo >=5,6 mmol/l (100 mg/dl) jest wskazaniem do wykonania doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) z oceną glikemii w 120. minucie po podaniu doustnym 75 g glukozy.
Kryteria rozpoznania zaburzeń glikemii są następujące:
1) nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG) - glikemia na czczo 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl); jest wskazaniem do wykonania OGTT
2) nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) - glikemia w 120. minucie po doustnym obciążeniu 75 g glukozy (OGTT) 7,8-11,0 mmol/l (140-199 mg/dl)
3) cukrzyca - rozpoznaje się ją w 3 sytuacjach:
a) przygodna glikemia >=11,1 mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami cukrzycy
b) 2-krotnie glikemia na czczo >=7,0 mmol/l (126 mg/dl)
c) glikemia w 120. minucie po doustnym obciążeniu 75 g glukozy (OGTT) >=11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Pytanie 6
Czy u opisanego chorego można rozpoznać zespół metaboliczny?
A. nie, ponieważ chory nie spełnia wszystkich kryteriów
B. nie, gdyż rozpoznanie zespołu metabolicznego nie ma znaczenia u tego chorego
C. tak, i takie rozpoznanie ma wpływ na rokowanie
D. tak, ale nie wpływa to na rokowanie
Komentarz
Rozpoznanie zespołu metabolicznego u chorego ma istotne znaczenie, ponieważ pogarsza rokowanie. Zespół metaboliczny to stan insulinooporności charakteryzujący się różną konfiguracją czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych; te czynniki to otyłość brzuszna, upośledzona tolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze i dyslipidemia aterogenna (zwiększone stężenia triglicerydów i LDL-C, małe stężenie HDL-C). Według wspólnego stanowiska International Diabetes Federation, National Heart, Lung and Blood Institute, American Heart Association, World Heart Federation, International Atherosclerosis Society oraz International Association for the Study of Obesity, opublikowanego w 2009 roku, zespół metaboliczny rozpoznaje się, jeśli są spełnione co najmniej 3 z 5 następujących kryteriów:
1) zwiększony obwód talii zdefiniowany w zależności od kraju pochodzenia i przynależności do grupy etnicznej (w populacji europejskiej obowiązują nadal kryteria IDF: >=80 cm u kobiet i >=94 cm u mężczyzn)
2) zwiększone stężenie triglicerydów w surowicy >1,7 mmol/l (150 mg/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii (przyjmowanie fibratu lub kwasu nikotynowego)
3) zmniejszone stężenie HDL-C w surowicy <1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i <1,3 mmol/l (50 mg/dl) u kobiet lub leczenie tego zaburzenia lipidowego
4) podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe >=130 mm Hg lub rozkurczowe >=85 mm Hg, bądź leczenie rozpoznanego wcześniej nadciśnienia tętniczego
5) zwiększone stężenie glukozy w osoczu na czczo >=5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub farmakologiczne leczenie cukrzycy typu 2.
Jednym z najtrudniejszych pytań dotyczących zespołu metabolicznego jest pytanie o celowość i czas rozpoczęcia leczenia hipoglikemizującego u osób ze stanem przedcukrzycowym. W opublikowanych zaleceniach towarzystw naukowych (ESC i EASD) podkreślono rolę wczesnego wykrycia zaburzeń gospodarki węglowodanowej oraz zasadnicze znaczenie zmian stylu życia w stanach przedcukrzycowych w pierwszym etapie leczenia.
Korzyści z włączenia leków hipoglikemizujących (metformina, akarboza, pochodne tiazolidynodionu) we wczesnych stadiach zaburzeń węglowodanowych (insulinooporność i nietolerancja glukozy) wykazano m.in. w badaniach STOP-NIDDM i DPP. W aktualnych wytycznych nie zaleca się jednak ich rutynowego stosowania. W wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zalecono rozważenie (w razie potrzeby) zastosowania metforminy lub akarbozy u chorych obciążonych dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy, w celu zmniejszenia tego zagrożenia lub jego opóźnienia. W wytycznych American Diabetes Association zaleca się stosowanie metforminy u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy (współistnienie nieprawidłowej glikemii na czczo i nieprawidłowej tolerancji glukozy, HbA1c >6%, nadciśnienie tętnicze, małe stężenie HDL-C, duże stężenie LDL-C, triglicerydów oraz cukrzyca u krewnych 1. stopnia), ale jest to zalecenie słabe.
W Polsce nie zarejestrowano dotychczas żadnego leku hipoglikemizującego do stosowania w stanie przedcukrzycowym.
Pytanie 7
Czy u omawianego chorego trzeba wykonać elektrokardiograficzną próbę wysiłkową?
A. nie, ponieważ jest wskazana tylko u chorych z niecharakterystycznymi dolegliwościami
B. nie, ponieważ należy wykonać echokardiograficzną próbę obciążeniową
C. nie, ponieważ chory przyjmuje β-bloker
D. tak
Komentarz
Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest ciągle bardzo użytecznym narzędziem w klinicznej ocenie chorych z dolegliwościami dławicowymi. Zgodnie z wytycznymi ESC wykonanie próby wysiłkowej zaleca się w celu diagnostyki dławicy oraz w celu stratyfikacji ryzyka (tab. 3).
Tabela 3. Wskazania do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u chorych ze stabilną chorobą wieńcową według wytycznych ESC
Grupa chorych
Cel diagnostyczny
Cel rokowniczy
ocena wstępna, jeśli pacjent może wykonać wysiłek fizyczny, a w spoczynkowym EKG nie ma zmian uniemożliwiających jego interpretację
I/B
I/B
chorzy z rozpoznaną chorobą wieńcową i z istotnym pogorszeniem/nasileniem dolegliwości
-
I/B
...